Livssituation, kultursjukdomar och medikalisering

Det här är del 2 av ett antal texter som handlar om hur personer med fibromyalgi och liknande smärttillstånd blir dåligt behandlade i sjukvården. Om du inte läst del 1, eller vill läsa någon annan del så finns länkar nedan.

• Del 1: Inledning
• Del 2: Livssituation, kultursjukdomar och medikalisering
• Del 3: Bevis för psykosociala orsaker till långvarig smärta
• Del 4: Somatiseringsdiagnoser vid smärta inom psykiatrin
• Del 5: Hur vanligt?
• Del 6: Konsekvenser av somatiseringsperspektivet
• Del 7: Positiv trend

Det är vanligt att vårdpersonal tror att fibromyalgi och liknande smärttillstånd huvudsakligen beror på det psykologiska lidande som skapats av den drabbades livssituation. Det kan röra sig om att patienten blivit dåligt behandlad som barn eller av sin partner i vuxen ålder. Att hon har fått kämpa under lång tid med att ta hand om sjuka anhöriga och därigenom försakat sig själv. Det kan också handla om att personens livssituation har förändrats på ett sätt som gjort att hon tappat sin värdeskapande roll i förhållande till andra och därmed sin känsla av mening. Exempelvis om hon förlorat sitt arbete eller sitt sociala sammanhang i samband med flytt från ett annat land.^1-4 En annan term som ofta används i detta sammanhang, särskilt när livssituationen kopplas till frågor om mening, är existentiella faktorer.

Den pseudovetenskapliga debatten kring fibromyalgi och utbrändhet bland förespråkande läkare för dessa tillstånd är en skam för hela läkarkåren. Genom att informera patienten om sambandet mellan sjukdomsskänsla och bidragande faktorer i omgivningen måste patienten hjälpas att fatta ett beslut om hur en lösning ska till. Läkarna som sjukskrivit i mer än några veckor–månader har gjort dessa patienter en björntjänst. Sjukdomskänslan har istället förstärkts. Den första tiden med dessa patienter är kritisk. Täta kontakter är en absolut förutsättning. -Bo Sevastik MD, Hägerstens läkarmottagning. Kommentar till artikel: Kultursjukdomar irriterar och utmanar läkarkåren. läkartidningen.se.

Många som tror att existentiella faktorer är den viktigaste faktorn till långvarig smärta menar att den drabbades symtom används som ett sätt att skapa mening i livet. När hon inte upplever mening skapar det existentiell ångest. Om hon inrättar sig i en sjukroll, leder det till att hon upplever mening, vilket gör att ångesten minskar.^{5, 6} Dessa idéer har förstås inte något bra stöd i forskningen, men är ändå mycket vanliga. En annan vanlig närliggande föreställning är att kulturen som den drabbade lever i är avgörande för vilka symtom hon har och hur detta kommuniceras.

I vissa kulturer säger man att ”latmasken sitter i ryggen” och kämpar vidare, men det gäller inte i alla grupper. – Intervju av läkaren Monica Löfvander på akademiskt primärvårdscenter Stockholm ⁷

Utländska kulturer som orsak till sjukdom

Distriktsläkaren och docenten Monica Löfvander har i flera artiklar beskrivit att utbredd smärta och liknande tillstånd inte orsakas av patologiska fysiologiska processer. Hon har istället påstått att de som berättar att de har ont i stora delar av kroppen i själva verket ofta kommunicerar symtomen eftersom de upplever kulturell stress.^8-10  När en person berättar att de har intensiv smärta, eller om det visar sig i kroppsspråket trots att inget avvikande kunnat ses i standardpaketet av tester, så har hon valt att kalla det en dysfunktionell smärtpresentation.^8,9 Själva smärtbeteendet har blivit ett ämne hon intresserat sig av och hon har hävdat i flera artiklar att det ofta inte är en reaktion på smärta utan i stället ett sätt att kommunicera för att få det man vill ha såsom till exempel sjukskrivning, lägre krav från anhöriga eller andra lättnader. Därför har hon valt att forska på hur olika behandlingar påverkar hur mycket personer grimaserar och klagar istället för hur mycket olika behandlingar påverkar symtomen i sig. Detta baserat på tron att klagandet och grimaserna, alltså själva smärtbeteendet, är det huvudsakliga hindret för att de drabbade ska kunna komma tillbaka till arbete när de är sjukskrivna.^8-11

När det gäller exempelvis sydeuropeiska invandrarkvinnor kan sjukrollen (här: smärtbeteendet) vara ett sätt att hantera kulturell stress orsakad av svårigheter att förena den traditionella kvinnorollen med rollen som familjeförsörjare. Motsvarande gäller troligtvis också annan form av mental stress. -Monica Löfvander. Smärtbeteende – symtom eller kommunikation? läkartidningen.se ⁸

Löfvander har även valt att forska på skillnader i smärtbeteende mellan folk tillhörande olika etniciteter. I en artikel i läkartidningen lyfter hon fram forskning som bland annat visar att svarta och asiater inte tål  lika mycket smärta som vita.⁸ Hon presenterar  även studier som visar att judar och italienare klagar mer över smärta än andra etniska grupper.⁸ Intresset för skillnader mellan etniska grupper föddes när hon på 1980-talet fick uppfattningen att invandrade greker var gnälligare och mer sjukskrivna än svenskar.^11,12 Hon har därefter skrivit om den sk. ”medelhavsryggen” för att beskriva hur greker, italienare och turkar hade en mer ”dysfunktionell smärtpresentation” vid ryggsmärta än svenskar, tyskar och britter.^9-11 Att ta hänsyn till personers etnicitet vid bedömning av deras sjukdomstillstånd och i förlängningen eventuell rätt till sjukpenning skulle kunna ses som etnisk diskriminering eller till och med rasism. I själva verket så är det inte långsökt att tolka Löfvanders artiklar som uppmuntran till etnisk diskriminering, både när man granskar det hon väljer att skriva om, samt mer specifikt i meningar som: ”Behandlande läkare måste därför tolka patientens verbala och icke verbala berättelse i dess sociokulturella sammanhang^”8, samt ”Intuition och kunskap om den aktuella gruppen och det sammanhang där den verkar är viktiga diagnostiska vägledningar för läkare^”9.

Patienter som beskriver långvarig utbredd smärta utan specifik lokalisation är inte ovanliga i primärvården. För detta finns förklaringar som språkliga hinder, kommunikation, tradition, inlärda komponenter, sekundärvinst med mera. -Monica Löfvander. Somatoforma smärtsyndrom i multikulturell vård. Allmänmedicin.¹¹

För mig framstår det som märkligt att hennes texter inte har orsakat kritik och debatt i läkarkåren. Det får mig att tro att hennes syn på personer från andra länder med smärta utan skada är vanlig bland svenska läkare. När jag googlar hennes namn hittar jag till och med en artikel från 1999 där svenska läkarsällskapet tilldelade henne ett pris för sin forskning på skillnader i form av symtom och funktionsnedsättningar mellan olika folkgrupper.¹² Artikeln avslutas med texten: ”Att Lennmalms pris gladde Monica så mycket som rubriken antyder, beror inte bara på att man kan ha mycket roligt för 25 000 kr, utan framför allt på att hon med all rätt ser det som ett erkännande från forskarsamhället i stort. Resultaten används nu i praktiskt arbete i Rinkeby, vilket underlättar omhändertagandet av en annars krävande patientgrupp”.

Kultursjukdomar 

Ett annat perspektiv där kultur ses som orsak till sjukdom är det Karin Johannisson marknadsfört. Johannisson som var professor i idé- och lärdomshistoria myntade begreppet kultursjukdomar 1987.¹³ En artikel av Johannisson publicerades i läkartidningen 2008, och fick stort genomslag i läkarkåren. I artikeln definierade hon en kultursjukdom som något som uppfattas som en sjukdom i ett bestämt tidsrum och som uppkommer, namnges och sprids i samspel med kulturen.⁶ Om man endast använder detta kriterie så skulle alla sjukdomar räknas som kultursjukdomar.

Ett ytterligare kriterie är att en kultursjukdom hämtar de flesta av sina symtom ur en för kultursjukdomar gemensam repertoar eller symtompool. Johannisson är inte så tydlig med vilka symtom som ingår i symtompoolen. Desto mer tydlig är medicinhistorikern Edward Shorter, som i sin bok med samma tema, beskriver smärta, trötthet, känselstörningar och muskelsvaghet som vanliga symtom i symtompoolen.¹⁴ Anders Lundin, psykiatriker och neurolog, beskriver i läkartidningen att symtom vid kultursjukdomar oftast är helt och hållet subjektiva och att de inte har någon underliggande biologisk grund. Exempel på kultursjukdomar som nämns i Lundins artikel är el-allergi, kronisk trötthet och fibromyalgi.¹ Lundins artikel prisades för övrigt som årets (2008) bästa artikel inom området läkarrollen/etik vilket säger mycket om läkarkårens dåvarande och till viss del nuvarande inställning till somatiseringsperspektivet.¹⁵

Johannisson menade att kultursjukdomar ofta uppkommer ur det som ses som samtidens hot. För 1980-talet anses kvicksilverförgiftning och elallergi vara orsakade av hot hämtade från den yttre miljön. För 1990- och 2000-talet dominerade sjukdomar som kronisk trötthet och smärta vilka anses kopplade till hot från arbetsmiljön och prestationskulturen. Johannisson väcker i sin artikel tanken att själva diagnostiseringen av en kultursjukdom kan göra friska patienter sjuka.⁶

Frågan är alltså vad kategoriseringen gör med den som kategoriseras. En sträng tolkning av Hackings interaktivitetsteori skulle vara att en diagnos kan göra individen sjuk.– Karin Johannisson, Om begreppet kultursjukdom, läkartidningen.se⁶

Johannisson, Lundin med flera skiljer på lidande och sjukdom och menar att många som har de så kallade kultursjukdomarna inte är sjuka på riktigt, utan bara har ett lidande till följd av sin livssituation.^1,5,6 Sätter man sedan en diagnos på lidandet så kan man göra en frisk patienten sjuk. Ett närliggande koncept till dessa tankar är medikalisering.

Medikalisering

Att medikalisera är att beskriva ett fenomen med medicinska termer och förklaringar. Ofta anses det medicinska skrået vara mest lämpat att behandla och hantera ett medikaliserat tillstånd.¹⁶ Innan och till viss del i början av medicinens utveckling ansågs de flesta hälsobesvär vara orsakade av gudar, demoner och andra övernaturliga väsen.¹⁷ Under utvecklingen av medicinen gick man från att tro på övernaturliga till naturliga orsaker för sjukdomar. Det skedde till följd av ökad kunskap om våra kroppar och olika sjukdomars biologiska orsaker.^{17, 18}  I strikt mening kan man därför säga att alla sjukdomar som beskrivits, och behandlats inom sjukvården har blivit medikaliserade.

Distriktsläkare i min bekantskapskrets berättar unisont hur de vanligtvis rätt tidigt förstår att patientens problem inte primärt är medicinska. Men att insatserna fortsätter att vara det. Ett litet blodprov där för att utesluta det ena, en remiss till magnetkamera här för att utesluta det andra, bli av med patienten och vinna lite tid. Och så vidare och så vidare. På så vis blir vi patienter bekräftade i att Felet verkligen går att finna i det där blodprovet eller på den där bilden. -Hanne Kjöller.  Fåfäng läkarjakt på ångestokocker, läkartidningen.se

Begreppet används dock i nuläget inte för att beskriva utvecklingen från övernaturliga till naturliga förklaringar för tillstånd såsom hjärtattack eller cancer. Istället används det av de som ser nackdelar med att förklara och behandla något inom medicinen, som de tror bättre förklaras och hanteras genom sociala och politiska medel.¹⁶ Exempel som ofta nämns är när folk får diagnosen depression efter att någon nära anhörig dött. Istället för att medikalisera och sätta diagnos så anser vissa att vi borde se det som normalt att bli nedstämd i en sådan situation och därmed inte sätta diagnos på något som är normalt.¹⁶ Ett annat liknande exempel är när diagnosen ADHD sätts på barn som har svårt att koncentrera sig och har mycket ”spring i benen”. Här anser en del att man borde fokusera på förändringar i samhället och en ökad acceptans istället för att diagnostisera och medicinera dessa barn.¹⁶

Ofta används läkemedelsindustrin som en ond aktör i argumentationen.  Läkemedelstillverkarna anses vilja att allt fler tillstånd ska klassificeras som sjukdomar, bara för att de ska kunna tjäna pengar på att sälja läkemedel till fler.^16,19 Medikaliseringsbegreppet används föga förvånande även av de som tror att långvarig smärta, trötthet och andra symtom huvudsakligen beror på personens livssituation.²⁰ Exempelvis har biologisk inriktad forskning på fibromyalgi kritiserats eftersom den anses drivas av läkemedelsbolag i vinstsyfte.¹ Anders Lundin nämnde till och med i sin prisade artikel att man borde sluta bedriva biomedicinsk forskning på dessa så kallade kultursjukdomar eftersom vi ändå vet att orsakerna inte är biomedicinska. ¹ Det är inte ett särskilt ödmjukt uttalande och det talar för att författaren inte är insatt i den biomedicinska forskningen på långvarig smärta utan skada. Hur ser då somatiseringsförespråkarnas bevis ut för sina hypoteser? Det kommer nästa del handla om.

Om du gillade texten och tycker att fler bör läsa den, dela den gärna på facebook och andra sociala medier

Fortsätt till del 3: Bevis för psykosociala orsaker till långvarig smärta

Referenser

1. Lundin A.Kultursjukdomarna – den subjektiva ohälsans olika ansikten. Läkartidningen. 2008;105(48-49):3570.
2. Hellström O. Allmänläkaren och den värdefulla vården. Läkartidningen. 2015;112:DMWI. 
3. Hellström O. Diagnostik eller frigörande samtal. Läkartidningen. 2001; 98(5): 482. 
4. Föreläsning av läkare på Rehabkoordinatorutbildning. Region Skåne. 2012. 
5. Lundin A, Sjöström C. Kroppssyndrom och relaterade syndrom. I:Herlofson J, Ekselius L, Lundin A, Mårtensson B, Åsberg M. Psykiatri. 2. Ed. Lund: Studentlitteratur; 2016. p. 411-41.
6. Johannisson K. Om begreppet kultursjukdom. Läkartidningen. 2008; 105(44): 3129-32. 
7. Akademiskt primärvårdscentrum Region Stockholm. Monica Löfvander [Internet]. Tillgänglig från:  http://cefam.se/sok?view=paper&id=394 
8. Löfvander M. Smärtbeteende – symtom eller kommunikation?. Läkartidningen.1998;95(11): 1112-8.
9. Löfvander M. Somatoforma smärtsyndrom. BestPractice. 2012;aug: 6-9.
10. Löfvander M, Alsén Lindström M, Masich V. Pain drawings and concepts of pain among patients with ”half-body” complaints. Patient Educated Couns. 2007;66(3):353-60.  
11. Löfvander M. Somatoforma smärtsyndrom i multikulturell vård. Allmänmedicin. 2014; 3: 39-41. 
12. Furhoff AK. Jättekul! Sa Monica när hon fick pris. Allmänmedicin. 1999;20.
13. Hon G. Kultursjukdomar irriterar och utmanar läkarkåren. Läkartidningen. 2007; (46). 
14. Shorter E. From Paralysisk to Fatigue: A history of psychosomatic illness in the modern era. New York: The free press; 1992.
15. Årets vinnande artiklar i läkartidningen. Läkartidningen. 2008; (48).
16. Kaczmarek E. How to distinguish medicalization from over-medicalization? Med Health Care Philos. 2019; 22(1):119-28.
17. Uddenberg N. Lidande & läkedom I: Medicinens historia fram till 1800. Fri tanke. 2015.
18. Uddenberg N. Lidande & läkedom II: Medicinens historia från 1800 till 1950. Fri tanke. 2015.
19. Löfgren O. Ett läkemedel söker sin sjukdom. Läkartidningen. 2010; (22).
20. Wolfe F. Fibromyalgia wars. J Rheumatol. 2009; 36(4): 671-8.