Konsekvenser av somatiseringsperspektivet

Det här är del 6 av ett antal texter som handlar om hur personer med fibromyalgi och liknande smärttillstånd blir dåligt behandlade i sjukvården. Om du inte läst tidigare delar, eller vill läsa någon annan del så finns länkar nedan.

• Del 1: Inledning
• Del 2: Livssituation, kultursjukdomar och medikalisering
• Del 3: Bevis för psykosociala orsaker till långvarig smärta
• Del 4: Somatiseringsdiagnoser vid smärta inom psykiatrin
• Del 5: Hur vanligt?
• Del 6: Konsekvenser av somatiseringsperspektivet
• Del 7: Positiv trend

Eftersom det inte finns några botande behandlingar för långvarig smärta utan skada, vad spelar det då för roll hur symtomen förklaras eller vilken diagnos som sätts? Som inledningen i första texten beskrev, så upplever personer med generaliserad smärta sig ofta dåligt bemötta i vården. Detta till en sådan grad att bemötandet skapar större lidande än symtomen av sjukdomen för vissa. Sannolikt betyder det perspektiv vårdpersonal har mycket för hur patienterna behandlas. En viktig delförklaring i somatiseringsförespråkarnas behandling av dessa patienter är konceptet sekundärvinster. 

Sekundärvinster

Sekundärvinster definieras i boken Psykiatri så här:

Sekundärvinst är benämningen på alla de lättnader, hänsynstaganden och förmåner som följer med sjukrollen.

Som exempel nämns:

Den positiva uppmärksamheten ökar i form av presenter, blommor och godsaker.

samt:

Sekundär sjukdomsvinst innefattar även av samhället sanktionerade förmåner som bland annat sjukpenning och färdtjänst. Om sjukdomens fördelar är lika stora som eller övergår den förlust som sjukdomstillståndet orsakar, kan individen uppnå en ny jämvikt i sin sjukroll, vilket minskar motivationen för tillfrisknande och rehabilitering.¹

Sekundärvinster anses således vara en vidmakthållande faktor vid somatisering. Det innebär att så länge sekundärvinsterna finns så är sannolikheten för tillfrisknande lägre. Ett logiskt agerande för en läkare som tror på detta, är att försöka minska sekundärvinsterna, eller åtminstone inte bidra till dem. Det kan till exempel innebära att läkaren inte vill sjukskriva patienten eller medvetet (för att slippa konflikten med patienten) skriver ett så pass dåligt intyg så försäkringskassan avslår det. Andra exempel kan vara att läkaren inte prioriterar patienten när hon söker vård eller genom att vägra skriva intyg för olika typer av stödåtgärder. Läkarens beteende kan motiveras av att man tror att sekundärvinster är en bidragande faktor till patientens ohälsa. Minskar man sekundärvinsterna hjälper man ju henne på lång sikt att ta sig ur det psykosomatiska tillståndet.

En sådan anamnes, befriad från allt vad problem, påfrestningar och konflikter heter, genomskådas av en lyhörd psykiatriker och bör väcka misstankar att patienten, som en duktig pokerspelare, håller god min i elakt spel och inte visar sina kort. -Psykiatri, kurslitteratur för vårdutbildningar.¹

Ljuger om sina personliga liv

En annan viktig del av de negativa konsekvenserna är att vårdpersonal med somatiseringsperspektivet ofta är så säkra på att patienterna somatiserar så att de tror patienten ljuger när de inte beskriver de negativa sociala omständigheter eller dåliga psykiska mående som anses orsaka somatiseringen. Har läkaren en gång fått uppfattningen att symtomen är psykosomatiska så är hon ofta fast besluten att leta orsaker i patientens liv för att bekräfta det. När patienten inte beskriver det som läkaren förväntar sig tror läkaren att patienten ljuger.¹ Detta kan i sin tur leda till att läkaren inte heller litar på det patienten beskriver om sina symtom och sin nedsatta aktivitetsförmåga, vilket i sin tur kan leda till ytterligare en anledning för läkaren att inte hjälpa patienten. 

Vidare utredning och behandling anses skadligt för patienterna

Den som somatiserar ses ofta som någon med psykisk sjukdom som till varje pris vill ha en fysisk diagnos.¹ Det beskrivs att dessa patienter utövar kraftiga påtryckningar på läkarna eftersom de vill ha ytterligare undersökningar såsom röntgen, magnetkamera, olika labprover och nervledningstester för att hitta en biologisk orsak till sina symtom. Patienterna ses ofta som oresonliga och allt för påstridiga. ¹ Enligt min mening så är det inte så konstigt att dessa patienter är påstridiga, då de ofta har kraftiga symtom som de inte har fått någon bra förklaring till och som naturligtvis kan leda till oro för allvarlig sjukdom såsom till exempel cancer, hjärtsjukdom eller ALS. Samtidigt beskrivs vidare utredning och ev. behandling såsom skadligt för patienterna och kostsamt för samhället.^1-3 Naturligtvis är det inte bra att göra onödiga tester och behandlingar för de med långvarig smärta. Tänket riskerar dock leda till att de som anses somatisera inte undersöks eller behandlas för allvarlig bakomliggande sjukdom när det finns indikationer för det. 

Förakt mot de med fibromyalgi och liknande smärttillstånd

Som nämnt ovan anses somatisering till viss del drivas av sekundärvinster. Om man tror att symtomen delvis orsakas av att den drabbade slipper jobb och hushållssysslor så är det inte svårt att förstå att de kan anses vara lata. När man sedan lägger till att de inte har en ”riktig sjukdom”, samt att de är självupptagna och ljuger, så spär det på samma förakt som kan läsas mellan raderna när vårdgivare använder termer som högutnyttjare, storkonsumenter och mångbesökare i medicinsk litteratur.^1,4  Många som arbetar inom vården upplever arbetet som stressigt och att vårdapparaten är överbelastad. De känner ofta att de inte kan ta hand om sina patienter på ett sådant sätt de skulle vilja. Då är det inte konstigt att de känner ett förakt mot patienterna som upptar stora resurser och tros har ovanstående negativa moraliska egenskaper.

…i primärvården arbetar jag och så fort jag börjar prata om att fibromyalgi är en psykosomatisk sjukdom där det viktigaste är att inte bli sjukskriven istället för att gå med i fibroföreningar och uppleva sig så som än sjukare så kommer motsatt reaktion. Vi har låtit kvacksalvare och dess lobbyister förstöra våra arbeten. Men även legitimerade ’över’empatiska läkare är medskyldiga, de som tar 2 patienter per dag och svamlar och håller hand in absurdum. Samma läkare är skyldiga till morfin- och benzomissbruk i samhället. Jag ser inte läkaryrket i Sverige som ett respektingivande och hederligt arbete. Jag ser det som gränslandet till homeopati. ST-läkare. Kommentar till artikeln. Mer pengar till forskning om kronisk smärta. dagensmedicin.se

Patienterna får ingen förklaring till sin smärta och andra relaterade symtom

En Kanadensisk studie som publicerades 2002 visade att endast 28% av de personer som uppfyllde diagnoskriterierna för fibromyalgi hade fått diagnos och förklaring till sina besvär.⁵ Det har inte gjorts någon liknande studie i Sverige på personer med fibromyalgi, men i en kartläggning av personer med långvarig smärta i södra Sverige så angav 42% av de tillfrågade att de inte hade fått någon diagnos eller förklaring.⁶

Eftersom jag under hela min karriär varit intresserad av långvarig smärta och de flesta av mina kollegor i primärvården inte varit det, så har jag nästan alltid blivit överöst med patienter ur denna kategori när jag börjat på en ny vårdcentral. Första uppgiften har alltid varit att ta reda på varför patienterna har ont, att göra en smärtanalys. Har de haft smärta i flera delar av kroppen så har jag testat om de uppfyller diagnoskriterierna för fibromyalgi. De flesta patienterna som uppfyllt kriterierna hade inte fått någon diagnos och förklaring tidigare trots att de haft sina symtom i flera, ibland tiotals, år. Detta och erfarenheten av att arbeta med utredningar på smärtklinik har gett mig intrycket av att de flesta med fibromyalgi och liknande smärttillstånd i Sverige inte fått diagnos och förklaring till sina besvär. 

Vårdpersonal tror att tillståndet försämras av att ställa diagnos 

Min diagnossättning har inte alltid varit populär hos patienternas läkare, sjuksköterskor och psykologer. Oviljan mot diagnostisering av fibromyalgi eller annan relevant smärtdiagnos grundar sig sannolikt i att man tror det som Johannisson skrev, att sätta diagnosen kan göra patienten sjukare. Det är i alla fall varianter av denna förklaring jag fått av dem som yttrat sitt missnöje. Samtidigt är min upplevelse att de allra flesta patienter som fått en förklaring till sina besvär har varit mycket tacksamma. Det har också inneburit att de blivit mindre oroliga och kunnat hantera sina symtom på ett bättre sätt. 

”Jag pratade med en kollega som är reumatolog. Han säger att vi ställer diagnosen fibromyalgi för mycket på patienter i primärvården.” -Allmänläkare på vårdcentral

På en föreläsning riktad till primärvården om långvarig smärta togs det upp ett exempel om en tonårig flicka som hade generaliserad smärta och uppfyllde kriterierna för fibromyalgi. En psykolog i publiken frågade om det verkligen var bra att sätta diagnosen eftersom det skulle kunna göra att flickan hamnade i en sjukroll och därmed att diagnosen skulle vara ett hinder för henne i framtiden. Överläkaren från smärtkliniken sa då ungefär följande: om samma flicka hade haft diabetes, skulle vi då också låta bli att sätta den diagnosen på grund av samma anledning? 

Sanningen är den att det finns ett antal studier där man undersökt vad som händer om man sätter diagnosen fibromyalgi på personer som uppfyller kriterierna. Studierna visar att patienterna upplever en förbättrad livskvalitet och söker mindre vård.^5,7,8 Dessutom är rekommendationen från bland annat European League Against Rheumatism och Statens Beredning för Medicinsk och Social utvärdering att man bör ställa diagnos och ge förklaring vid fibromyalgi (och långvarig smärta).^9,10 Nästa text är sista delen av den här serien och den kommer att beröra de positiva förändringar som hänt senaste åren när det gäller vårdpersonals syn på långvarig smärta utan skada.

Om du gillade texten och tycker att fler bör läsa den, dela den gärna på facebook och andra sociala medier

Fortsätt till del 7: Positiv trend

Referenser

1. Lundin A, Sjöström C. Kroppssyndrom och relaterade syndrom. I:Herlofson J, Ekselius L, Lundin A, Mårtensson B, Åsberg M. Psykiatri. 2. Ed. Lund: Studentlitteratur; 2016. p. 411-41.
2. Lundin A.Kultursjukdomarna – den subjektiva ohälsans olika ansikten. Läkartidningen. 2008;105(48-49):3570. 
3. Johannisson K. Om begreppet kultursjukdom. Läkartidningen. 2008; 105(44): 3129-32. 
4. Lundin A. Konsultationspsykiatrin i Sverige – dags att utbilda psykiaterkåren? Läkartidningen. 2000;97(18):2238-42.
5. White KP, Nielson WR, Harth M, Ostbye T, Speechley M. Does the Label ”Fibromyalgia” Alter Health Status, Function, and Health Service Utilization? A Prospective Within-Group Comparison in a Community Cohort of Adults With Chronic Widespread Pain. Arthritis Rheum. 2002;47(3):260-5.
6. Jakobsson U. The Epidemiology of Chronic Pain in a General Population: Results of a Survey in Southern Sweden. Scand J Rheumatol. 2010;39(5):421-9. 
7. Lamotte M, Maugars Y, Lay KL, Taieb C. Health Economic Evaluation of Outpatient Management of Fibromyalgia Patients and the Costs Avoided by Diagnosing Fibromyalgia in France. Elin Exp Rheumatol. 2010;28(6 Suppler 63):64-70.
8. Hughes G, Martinez C, Myon E, Taieb C, Wessley S. The Impact of a Diagnosis of Fibromyalgia on Health Care Resource Use by Primary Care Patients in the UK: An Observational Study Based on Clinical Practice. Arthritis Rheum. 2006;54(1):177-83.
9. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häuser W, Flub E, et al. Eular Revised Recommendation for the Management of Fibromyalgia. Ann Rheum Dis.2017;76(2):318-328.
10. SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).2010;198.