Bevis för psykosociala orsaker till långvarig smärta

Det här är del 3 av ett antal texter som handlar om hur personer med fibromyalgi och liknande smärttillstånd blir dåligt behandlade i sjukvården. Om du inte läst del 1 och 2, eller vill läsa någon annan del så finns länkar nedan.

Vanligtvis ges inga bra bevis för psykosociala orsaker och somatisering vid långvarig smärta. Ofta används avsaknad av avvikande fynd i standardpaketet av tester som huvudargument till att symtomen har en psykologisk eller social grund. Eftersom avsaknad av det ena inte bevisar förekomst av det andra så är det fel att räkna det som ett bevis. Författaren Christopher Hitchens brukade säga  ”That which can be asserted without evidence, can be dismissed without evidence”, vilket ungefär betyder: Det som kan hävdas utan bevis, kan avfärdas utan bevis. Det mesta av det som av somatiseringsförespråkare påstås orsaka psykosomatiska symtom understöds inte av några bevis. Det finns dock vissa samband som ibland används i argumentationen, såsom sambandet mellan vissa varianter av psykisk ohälsa och långvarig smärta.

Samband mellan psykisk ohälsa och långvarig smärta

Det är fel att påstå att det inte finns något som helst samband mellan psykisk hälsa, sociala förhållanden och långvarig smärta. Den bild somatiserinsförespråkarna målar upp, att långvarig smärta utan skada till största delen beror på psykosociala faktorer och att fysiologiska avvikelser inte är en viktig del i orsaken till smärtan, är dock felaktig. De förklaringsmekanismer som de anger är grundade i ovetenskaplig psykoanalytisk teori och har inget bra stöd i forskningen.1-3

”Jag tror inte på diagnosen fibromyalgi. Jag tror att de personer som har fått den diagnosen behöver sluta gnälla, skärpa sig och ta tag i sitt liv.” -Sjuksköterska på vårdcentral

Depression

Mellan 40 och 80% av alla med fibromyalgi drabbas någon gång av depression under sitt liv. Detta är vanligare än för friska. Det har av denna anledning framförts en hypotes om att fibromyalgi och liknande smärttillstånd i själva verket är maskerade depressioner.4 Detta motsägs av att alla med fibromyalgi inte är deprimerade och till viss del även av att de flesta med depression inte har långvarig smärta.4 En annan möjlig förklaring till den högre förekomsten av depression vid långvarig smärta är att man lider en ökad risk att bli deprimerad till följd av långvarig smärta.5 Depression är även vanligare vid en rad olika långvariga sjukdomar såsom diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och stroke.6 Då är det inte konstigt att förekomsten också är högre vid fibromyalgi och långvarig smärta. Ytterligare en sannolik delorsak till depression vid fibromyalgi är störd sömn, vilket nästan alla med fibromyalgi har. Sömnstörning ger fördubblad risk att utveckla depression.7 Detta skulle enskilt kunna förklara att depression är ungefär dubbelt så vanligt hos de med fibromyalgi.6

Ångest

Personer med långvarig smärta har även en ökad förekomst av ångest. Detta används av somatiseringsförespråkare som bevis för att ångest är orsaken till smärtan och de andra relaterade symtomen.8 Precis som med depression så förekommer ökad ångest vid alla typer av kroppsliga sjukdomar.9 Men det är inte många som förespråkar att den grundläggande orsaken till till exempel cancer eller cystisk fibros är ångest.

Somatiseringsbeteendet är till stor del utryck för patientens strävan att undgå det befarade stigmat av att ha en psykiatrisk diagnos. Somatiserande patienter avvisar därför ofta, ibland kategoriskt och aggressivt, möjligheten att psykiska besvär skulle ligga bakom och kunna förklara deras symtom. Psykiatri. kurslitteratur för vårdutbildningar 11

Stress 

Det finns somatiseringsförespråkare som menar att stress är den huvudsakliga orsaken till smärta utan skada.1 Precis som med depression och ångest är stress vanligare bland de med fibromyalgi och liknande smärttillstånd och precis som med de nämnda psykologiska tillstånden så är det heller inte så konstigt att ett smärttillstånd kan leda till mer stress i livet. Det finns dock även vissa fysiologiska bevis till att stress kan vara involverat i utvecklingen av långvarig smärta.10 Enligt min erfarenhet är det vanligt att fibromyalgi och liknande smärttillstånd startar i samband med stressrelaterat utmattningssyndrom. Det finns således sannolikt ett visst samband med stress och utvecklingen av långvarig smärta utan skada. Det finns dock inga bra bevis på att stress kanaliseras till smärta och relaterade symtom enligt de mekanismer som somatiseringsförespråkare anger.2,11 Istället finns mer troliga fysiologiska mekanismer för utveckling av långvarig smärta vid stress, vilket jag kommer gå närmare inpå i efterföljande texter.

Andra samband som ibland används som bevis

Samband mellan förvärring av psykologiska symtom och förvärring av smärta

Ett annat argument som ibland används för att bevisa att psykologiska faktorer är grundorsaken till smärta utan skada är att det ofta finns ett samband mellan tillfällig ökning av de psykologiska symtomen (depression, ångest, stress) och ökning av smärtan och de andra relaterade symtomen.1,2 Detta är inget bra argument. Att något förändrar ett symtom bevisar inte att det är orsaken till grundsjukdomen. Ett exempel på detta är att personer med multipel skleros (MS) ofta får förvärrade symtom av förhöjd temperatur. Ingen skulle dock påstå att värme är grundorsaken till MS. 9

Alexitymi

Alexitymi innebär att den drabbade har sämre förmåga att beskriva sina känslor. Det förekommer hos ca 10% av vuxna generellt men är vanligare hos de med långvarig smärta.5, 12 Konceptet grundades, precis som konceptet somatoform störning, inom den ovetenskapliga psykoanalytiska skolan. Till en början sågs det som en möjlig orsak till somatisering. När kroppsliga symtom utan känd skada eller sjukdom förelåg ansåg vissa somatiseringsförespråkare att de kroppsliga symtomen var ett utryck för känslor som den drabbade inte kunde utrycka normalt. Det visade sig dock i efterhand att långt ifrån alla med alexitymi hade kroppsliga symtom utan känd orsak och långt ifrån alla med symtom utan känd orsak hade alexitymi. Efterföljande forskning har visat att alexitymi är vanligare vid ett stort antal psykiatriska diagnoser såsom social fobi, ätstörningar och depression.12 Precis som med de andra ovan nämnda psykiska diagnoserna så bevisar inte korrelation ett orsakssamband. De mekanismer som somatiseringsförespråkare anger som orsak till att alexitymi orsakar kliniskt signifikanta symtom i kroppen, såsom långvarig smärta, har ingen bevisad grund.2 Om något orsakssamband föreligger så ser det sannolikt inte ut såsom somatiseringsförespråkare beskriver det. Det finns mer troliga samband mellan alexitymi, depression, ångest och långvarig smärta utan skada, vilket jag kommer gå närmare inpå i kommande texter.

Patientens negativa attityd kanske inte uttalas öppet, men kan skönjas till exempel i knapphändiga svar, tömda på meningsfullt innehåll. Andra ger en glättig, inställsam kontakt och framställer sig som supernormala i syfte att övertyga undersökaren om att de inte har några psykiska problem – levnadshistorien kan vara så idyllisk och problemfri att den förefaller upplevd genom ett rosafärgat filter. Psykiatri. kurslitteratur för vårdutbildningar 11

Positiva effekter av psykologisk behandling

Ett annat vanligt argument somatiseringsförespråkare använder som bevis för att fibromyalgi och liknande smärttillstånd är psykosomatiska är att vissa psykologiska terapier har positiv effekt på livskvaliteten hos de drabbade.8,11 Det finns till exempel en typ av psykodynamisk korttidsterapi där förespråkare presenterar anekdotiska historier om att personer med fibromyalgi blir helt botade. Eftersom ingen som helst bevisning anges för resultaten så kan de i dessa fall lika väl vara påhittade eller kraftigt vinklade.2 Kognitiv beteendeterapi (KBT) lyfts ibland fram som en terapi som har positiv effekt på fibromyalgi och liknande smärttillstånd. Detta läggs fram som bevis för att tillståndet skulle vara psykosomatiskt.8,11 Här är det viktigt att veta att KBT också har positiv effekt på en rad andra sjukdomar, som även av somatiseringsförespråkare har erkänd fysiologisk grundorsak såsom hjärtsjukdom, ledgångsreumatism, artros, cancer och KOL. 14-18 Eftersom KBT verkar ha positiv effekt på i stort sett alla typer av sjukdomar håller inte argumentet. Nästa text kommer att handla om vilka diagnoser som används inom psykiatrin för de med långvarig smärta utan skada.

Om du gillade texten och tycker att fler bör läsa den, dela den gärna på facebook och andra sociala medier

Fortsätt till del 4: Somatiseringsdiagnoser vid smärta inom psykiatrin

Referenser

  1. Alfvén G. Psykosomatisk smärtdiagnos bör byggas på fastställda kriterier. Läkartidningen. 2012; 109(5): 224-7. 
  2. Abbass A. Somatization: Diagnosing it sooner through emotion-focused interviewing. J Fam Pract. 2005; 54(3):231-9.  
  3. Black DW, Grant JE. DSM-5 guidebook: the essential companion to the Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition. First edition. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2014. 
  4. Häuser W, Fitzcharles MA. Facts and Myths Pertaining to Fibromyalgia. Dialogues Clin Neurosci. 2018;20(1): 53-62. 
  5. Galvez-Sánchez GM, Duschek S, Reyes Del Paso GA. Psychological Impact of Fibromyalgia: Current Perspectives. Psychol Res Behav Manag. 2019; 12:117-127. 
  6. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom- Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen; 2017. 
  7. Baglioni C, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen C, Voderolzer U, et al. Insomnia as a Predictor of Depression: A Meta-Analytic Evaluation of Longitudinal Epidemiological Studies. J Affect Disord. 2011; 135(1-3):10-9.
  8. Lundin A.Kultursjukdomarna – den subjektiva ohälsans olika ansikten. Läkartidningen. 2008;105(48-49):3570.
  9. Wildshire CE, Ward T. Psychogenic explanations of physical illness: Time to examine the evidence. Perspect Psychol Sci. 2016; 11(5):606-31.
  10. Littlejohn G, Guymer E. Neurogenic Inflammation in Fibromyalgia. Semin Immunopathol. 2018; 40(3)291-300. 
  11. Lundin A, Sjöström C. Kroppssyndrom och relaterade syndrom. I:Herlofson J, Ekselius L, Lundin A, Mårtensson B, Åsberg M. Psykiatri. 2. Ed. Lund: Studentlitteratur; 2016. p. 411-41.
  12. López-Munoz F, Pérez-Fernández F. A history of the Alexithymia Concept and Explanatory Models: An Epistemological Perspective. Front Psychiatry. 2020; 10: 1026.
  13. Reavell J, Hopkins M, Clarkesmith D, Lane DA. Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy for Depression and Anxiety in Patients With Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychosom Med. 2018; 80(8):742-53.
  14. Shen B, Li Y, Du X, Chen H, Xu Y, Li H, et al. Effects of cognitive behavioral therapy for patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Psychol Health Med. 2020; 4:1-13.
  15. Murphy SL, Janevic MR, Lee P, Williams DA. Occupational Therapist-Delivered Cognitive–Behavioral Therapy for Knee Osteoarthritis: A Randomized Pilot Study. Am J Occup Ther. 2018; 72(5): 7205205040p1–7205205040p.
  16. Warth M, Zöller J, Köhler F, Aguilar-Raab C, Kessler J, Ditzen B. Psychosocial Interventions for Pain Management in Advanced Cancer Patients: a Systematic Review and Meta-analysis. Curr Oncol Rep. 2020; 22(3):3.
  17. Williams MT, Johnston KN, Paquet C. Cognitive Behavioral Therapy for People with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Rapid Review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020; 15: 903-19.
Print Friendly, PDF & Email

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.