Somatiseringsdiagnoser vid smärta inom psykiatrin

Det här är del 4 av ett antal texter som handlar om hur personer med fibromyalgi och liknande smärttillstånd blir dåligt behandlade i sjukvården. Om du inte läst tidigare delar, eller vill läsa någon annan del så finns länkar nedan.

Bara en liten del patienter som tros ha psykosomatiska symtom remitteras till psykiatrin. Vanligtvis krävs även misstanke om någon psykiatrisk diagnos (förutom somatisering). För de som ändå blir skickade dit, så finns det några olika somatiseringsdiagnoser de riskerar att få. För att kunna överblicka de psykiatriska diagnoserna behöver man känna till de diagnossystem som används. 

Olika diagnossystem

Det diagnossystem som huvudsakligen används i svensk sjukvård benämns ICD-10 och ges ut av världshälsoorganisationen (WHO). De psykiatriska diagnoserna i systemet är baserade på ett annat system som kallas DSM-4 och hanteras av den amerikanska psykiatriorganisationen. Diagnoskriterierna i DSM-4 har inte genomgått någon ordentlig vetenskaplig kvalitetskontrollering, utan har bestämts genom konsensus i olika expertgrupper.1 Det innebär att en grupp av så kallade experter helt enkelt bestämmer vilka diagnoser som ska finnas med och vilka kriterier som ska råda för diagnoserna. Det finns flera diagnoser som berör smärta och andra relaterade symtom i DSM-4 och därmed också i ICD-10. Några av de mest relevanta beskrivs nedan.

Ffa de som har psykogent orsakad upplevd fysisk smärta, som t. ex. fibromyalgi.-Läkare. Kommentar till artikeln: Mer pengar till forskning om kronisk smärta. dagensmedicin.se

Somatiseringsdiagnoser

Somatoform störning beskrivs i DSM-4 ungefär som: närvaron av fysiska symtom som antyder att patienten har en sjukdom eller skada, men som inte till fullo kan förklaras av sjukdomen eller skadan, någon drog eller annan psykisk sjukdom. Symtomen orsakar kliniskt signifikant obehag hos patienten eller leder till nedsatt funktion socialt, i arbetetslivet eller i någon annan del av livet.2 Det finns även mer specifika diagnoskriterier för somatoform störning och de kan ses i sin helhet nedan.

Somatoform störning, specifika diagnoskriterier
A. Ett flertal somatiska besvär under en period av flera år med debut före trettio års ålder, vilket lett till att personen efterfrågat behandling eller till klart försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. 


B. Vart och ett av följande kriterier måste vara uppfyllda. De enskilda symtomen behöver inte föreligga samtidigt under den tid störningen varat. 

1. Fyra smärtsymtom: Smärta som relateras till minst fyra olika områden eller kroppsfunktioner (till exempel huvud, buk, rygg, leder, extremiteter, bröst, ändtarm, under menstruation, under samlag eller urinering. 

2. Två gastrointestinala symtom: Minst två gastrointestinala symtom som inte yttrar sig som smärta (till exempel illamående, väderspänningar, kräkningar (annat än under graviditet), diarré eller intolerans mot flera olika födoämnen).

3. Ett sexuellt symtom: minst ett sexuellt eller reproduktionsrelaterat symtom som inte yttrar sig som smärta (till exempel sexuell likgiltighet, problem med erektion eller ejakulation, oregelbunden menstruation, rikliga menstruationsblödningar, kräkningar under hela graviditeten)

4. Ett pseudoneurologiskt symtom: Minst ett symtom eller funktionsbortfall som antyder ett neurologiskt tillstånd som inte yttrar sig som smärta (konversionssymtom som försämrad koordination eller balans, förlamning eller lokal svaghet, svårighet att svälja eller klump i halsen, tappat rösten, urinretention, hallucinationer, förlust av berörings- eller smärtkänsla, dubbelseende, blindhet, dövhet, kramper, dissociativa symtom som amnesi, medvetandeförlust förutom svimning).


C. Antingen (1) eller (2):
(1) Vart och ett av symtomen i kriterium B kan efter adekvat utredning inte helt förklaras av någon känd sjukdom eller som en direkt fysiologisk effekt av någon substans (tex. missbruksdrog, medicinering).
(2) Om besvären kan relateras till kroppssjukdom är ändå de somatiska klagomålen enträgnare eller funktionsförsämringen socialt eller i arbetet mer uttalad än vad som normalt skulle förväntas med tanke på anamnes, somatisk undersökning eller laboratorieresultat.


D. Symtomen är inte medvetet framkallade eller simulerade (vilket är fallet vid patomimi eller simulering).
Hög risk att en person med fibromyalgi får diagnosen somatoform störning vid bedömning inom psykiatrin

Det är lätt att se att en person med fibromyalgi, som blir remitterad till psykiatrin, under rätt (eller rättare sagt fel) omständigheter kan få diagnosen somatoform störning. Nedanstående text utgår från de mer specifika kriterierna till somatoform störning ovan. Första delen (A) av kriterierna är vanliga för en person med generaliserad smärta (ett flertal somatiska (kroppsliga) besvär som lett till nedsatt funktion och debut före 30 års ålder).

Fyra smärtsamma områden (B1) har alla med generaliserad smärta per definition.

Gastrointestinala problem (B2) uppfylls oftast av de som förutom smärtan även har IBS (vilket är mycket vanligt vid fibromyalgi).

När det gäller sexuellt symtom (B3) som inte yttrar sig som smärta, så är de symtom som anges även vanliga hos helt friska personer.

Angående B4, ett pseudoneurologiskt symtom. De flesta med fibromyalgi har åtminstone periodvis antingen domningar (förlust av beröringskänsla) eller muskelsvaghet (lokal svaghet).

När det gäller att symtom efter adekvat utredning (standardpaketet av tester) inte kan förklaras av någon känd sjukdom (C1), så skulle de flesta med fibromyalgi uppfylla kriteriet, eftersom fibromyalgi av de flesta läkare inte erkänns som en sjukdom utan istället klassificeras som ett syndrom.

Uppfyller patienten inte kriteriet i C1 så uppfylls sannolikt C2, särskilt om de bedöms av en läkare som tror på somatiseringskonceptet. Om läkaren inte tror att patienten ljuger om sina symtom och ovanstående kriterier uppfylls så kan hon således få diagnosen somatoform störning. 

Detta betyder att vissa personer med fibromyalgi som blir remitterade till psykiatrin får diagnosen somatoform störning trots att symtomen har en fysiologisk grund. Om patienten inte riktigt uppfyller kriterierna för somatoform störning så finns en något mindre strikt variant, odifferentierad somatoform störning. Kriterierna liknar de ovanstående, men patienten behöver inte ha symtom från mer än ett ställe. Symtomen behöver inte heller ha startat före 30 års ålder och hon behöver bara haft dem i minst 6 månader.2 Detta gör att diagnosen kan användas för en större andel personer med långvarig smärta utan skada än vid diagnosen somatoform störning.

Somatoformt smärtsyndrom

Den vanligaste diagnosen för de med långvarig smärta utan skada som blir bedömda inom psykiatrin är dock somatoformt smärtsyndrom. De specifika diagnoskriterierna kan ses nedan.

Somatoformt smärtsyndrom, diagnoskriterier
A. Smärta inom minst ett anatomiskt område dominerar symtombilden och är av en svårighetsgrad som motiverar klinisk utredning. 

B. Smärtan orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. 

C. Psykologiska faktorer bedöms ha en viktig roll för smärtans debut, svårighetsgrad, exacerbation eller fortbestånd. 

D. Symtomen eller funktionsnedsättningarna är inte medvetet framkallade eller simulerade (vilket är fallet vid patomimi eller simulering). 

E. Smärtan förklaras inte bättre med något förstämningssyndrom, ångestsyndrom eller psykotiskt syndrom och uppfyller inte kriterierna för dysparaeuni. 

Det räcker således att personen har ont på ett ställe i kroppen vilket orsakar signifikant lidande och att smärtan anses bero på psykologiska faktorer som inte förklaras bättre av någon annan psykiatrisk diagnos. Det är lätt att se att i stort sett vem som helst med långvarig smärta utan skada, som blir bedömd av en psykiatriker som saknar det vetenskapliga perspektivet, kan få diagnosen. 

För er som inte har den blekaste aning så är Kirsebergs VC redan mycket tungt belastad med både 1. personer som har ont på riktigt och vill ha intyg till FK och har låg eller ingen arbetsförmåga (minoritet), 2. personer som har ont på riktigt och vill ha intyg till FK och har arbetsförmåga men tycker det är roligare att ta hand om hästar och göra allt annat än att arbeta (betydligt flera), 3. personer som inte har ont eller några problem alls men som helt enkelt inte vill arbeta och vill ha intyg till FK (flera). Många i närområdet Kirseberg har ”fibromyalgi”, dvs den psykosomatiska sjukdomen som är vanlig i arbetarstäder och då kanske det är så att en chef uttalar sig plumpt när denne försöker förmedla att det räcker nu, andra VC får hjälpa till också.-ST-läkare. Kommentar till artikeln: Vårdcentralschef ville inte ha besvärliga fall. dagensmedicin.se

Diagnoser för de som ljuger och överdriver

Det finns även två diagnoser för patienter där läkaren inte tror att patienten har de symtom de beskriver eller där hon tror att patienten överdriver dem. Diagnoserna benämns simulering och patomimi. Vid simulering anses patienten ljuga om sina symtom för att hon motiveras av yttre omständigheter. Det kan handla om att patienten inte vill jobba och ändå vill ha ekonomisk ersättning eller att hon vill få narkotikaklassad medicin.2 Vid patomimi finns däremot ingen så kallad yttre motivation, utan anses handla om en undermedveten process där patienten ”utrycker” sina symtom för att inta en sjukroll.2 Jag har själv svårt att se varför någon skulle vilja ha en sjukroll, men diagnosen finns i alla fall. Även om jag inte har erfarenhet av att träffa patienter med dessa diagnoser, så är det en vanlig och accepterad uppfattning att läkare tror att ett stort antal patienter ljuger om, eller överdriver sina symtom. 3-5

Förändring av diagnoser och diagnossystem

Sannolikt förändras diagnossystemet för psykiatriska diagnoser inom några år. Som nämnt ovan baseras de psykiatriska diagnoserna i det gällande diagnossystemet ICD 10,  på DSM 4. Trots att uppdatering av DSM gjorts till DSM-5, så har inga förändringar gjorts i ICD-10. Hur ser då diagnoserna ut i DSM-5? I DSM-5 klassifikationen har konsensusgruppen tagit sitt förnuft till fånga och helt tagit bort de somatoforma störningarna. De har insett orimligheten i att tolka avsaknad av fynd i standardpaketet av tester som bevis för att symtomen har en ren psykologisk grund.6 ICD-11 är under utveckling och kommer troligtvis att börja gälla från och med januari 2022.7 Det är sannolikt att de psykiatriska diagnoserna i ICD-11 till stora delar kommer att baseras på DSM-5.  I DSM-5 har man som nämnt tagit bort de somatoforma störningarna, men man har istället lagt till en annan relevant diagnos som benämns kroppssyndrom.5

”Personer med somatiseringssyndrom skattar ofta sin smärta som 10 på en skala där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärtan. De överdriver alltså sina symtom. De blir ofta arga när man säger till dem att smärtan inte sitter i kroppen utan den kommer från psyket. Patienterna vill ofta inte ha en diagnos och fokuserar bara på sina symtom.” -Undervisande läkare under psykiatrikurs i grund-utbildningen till sjukgymnast Karolinska institutet,  2007

Kroppssyndrom

Diagnosen kroppssyndrom säger ingenting om orsaken till symtomen den drabbade upplever (tex. smärta). Istället handlar diagnosen om hur patienten reagerar på symtomen. Nyckelformuleringen i diagnoskriterierna är: Överdrivna tankar, känslor eller beteenden relaterat till kroppsliga symtom eller påföljande upptagenhet av den egna hälsan, vilket visar sig i minst ett av följande: 1. Orimliga och ihållande tankar kring allvaret i symtomen. 2. Ihållande hög ångestnivå kring den egna hälsan eller symtomen. 3. Ett övermått av tid och energi ägnas åt symtomen eller upptagenheten av den egna hälsan.5

Min första reaktion när jag läste diagnoskriterierna var att de är klart bättre än kriterierna för de somatoforma störningarna, eftersom de inte grundar sig på någon ovetenskaplig förklaring. Enligt min erfarenhet så finns det helt klart personer med olika kroppsliga symtom som skulle uppfylla kriterierna för kroppssyndrom. Det skulle kunna vara värdefullt att ställa diagnosen när fokus behöver läggas på att hantera reaktionerna på symtomen. Det finns dock en risk att diagnosen missbrukas av läkare i situationer när patientens reaktioner på symtomen är rimliga men då inte läkaren tycker det. Tror läkaren att patienten inte har så ont som hon har eller om patienten uppfattas vara besvärlig så kanske det blir lätt att ta till diagnosen. 

Det skulle också kunna handla om att patienten känner rimlig oro för outredda symtom, men där sjukvårdsapparaten och dess ekonomiska drivkrafter motarbetar vidare utredning. Exempelvis blir många vårdcentralers ekonomi straffade om patienter remitteras till magnetkameraundersökningar. Om då en vårdcentrals ekonomi går dåligt och chefen utövar påtryckning mot läkaren om att färre kostsamma undersökningar ska göras, kan det leda till att läkaren låter bli att skriva remisser. Läkaren motiverar kanske detta med att lägga över skulden på patienten (kognitiv dissonans)8 och tänker att den vårdsökande har en skev eller överdriven bild av sina symtom (kroppssyndrom). 

Sedan är det rimligt att tro att även om ICD-11 införs i januari 2022 och kroppssyndrom då ersätter somatiseringssyndrom, så kommer det ändå att ta lång tid för vårdpersonal att släppa synsättet om att långvarig smärta utan skada huvudsakligen har psykosociala orsaker. Somatiseringsperspektivet är trots allt fortfarande mycket vanligt förekommande i svensk sjukvård och förändringar av perspektiv kan ta lång tid. Nästa del kommer att handla om hur vanligt somatiseringsperspektivet är i svensk sjukvård.

Om du gillade texten och tycker att fler bör läsa den, dela den gärna på facebook och andra sociala medier

Fortsätt till del 5: Hur vanligt?

Referenser

  1. Wikipedia [Internet]. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[Reviderad 2020 Juni 20: Citerad 2020 Juni 20]. Tillgänglig från: https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders
  2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. 2000. 
  3. Lundin A.Kultursjukdomarna – den subjektiva ohälsans olika ansikten. Läkartidningen. 2008;105(48-49):3570. 
  4. Löfvander M. Smärtbeteende – symtom eller kommunikation?. Läkartidningen.1998;95(11): 1112-8. 
  5. Löfvander M. Somatoforma smärtsyndrom i multikulturell vård. Allmänmedicin. 2014; 3: 39-41. 
  6. Black DW, Grant JE. DSM-5 guidebook: the essential companion to the Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition. First edition. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2014. 
  7. Wikipedia [Internet]. International Classification of Diseases [Reviderad 2020 Maj 20: Citerad 2020 Juni 21]. Tillgänglig från: https://en.wikipedia.org/wiki/International_Classification_of_Diseases
  8. Wikipedia [Internet]. Cognitive Dissonance [Reviderad 2020 Juni 5: Citerad 2020 Juni 21]. Tillgänglig från: https://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_dissonance
Print Friendly, PDF & Email

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.