av Videon finns efter texten.
I den här filmen ska jag prata om vad triggerpunkter, muskelknutor och myofasciellt smärtsyndom är för något, om tillstånden verkligen finns och hur man kan behandla smärta i musklerna.
Jag heter Andreas Persson och är fysioterapeut och specialist på smärta och smärtrehabilitering.
Triggerpunkter
Jag vill börja med att säga att fenomenet triggerpunkter sannolikt inte finns, i alla fall i den form som de som oftast använder begreppet menar. Jag kommer prata mer om det senare men ska först beskriva triggerpunkter så som det beskrivs i utbildningar och i litteratur till fysioterapeuter samt massörer och andra terapeuter samt hur terapeuterna beskriver det till sina patienter.(1)
Om man har en knöl i musklerna och mjukdelarna så är det viktigt att få den undersökt av en fysioterapeut, sjuksköterska eller läkare. Särskilt om den är fast, växande och inte försvinner när du själv masserar den. Det kan vara en tumör, en svullen lymfkörtel eller något annat, men det kan också vara den typ av muskelknuta som vi kommer att prata om i filmen.
Hur triggerpunkter yttrar sig: Som smärtande knutor i muskler som ofta också ger smärta i ett annat område vilket blir mer tydligt när man trycker på knutan.(2)
Orsak till triggerpunkter: anses vara överbelastning av muskler. Ofta genom repetitivt eller statiskt arbete. (2)
Myofasciellt smärtsyndrom: Myofasciellt smärtsyndrom är en diagnos som fortfarande används en hel del i svensk sjukvård. Diagnosen betyder att man har smärta som är orsakad av triggerpunkter.(3)
Hur triggerpunkter undersöks och diagnostiseras av sjukgymnast, läkare, massör eller annan alternativ terapeut:
Antingen känner terapeuten aktivt efter en triggerpunkt utifrån det område patienten beskriver smärtar. Det finns kartor över var de vanligaste triggerpunkterna finns och var i kroppen de ger smärta. Ofta smärtar inte den så kallade triggerpunkten själv förutom när man trycker på den utan smärtan är förlagd en bit ifrån själva knutan. Om terapeuten får veta att det gör ont i ett av dessa områden som möjligtvis kan vara orsakat av en viss triggerpunkt så undersöker terapeuten den muskel som enligt kartan kan vara orsak till smärtan.
Det andra sättet som är vanligare bland massörer är att terapeuten känner en knöl i en muskel i samband med massagebehandlingen. Terapeuten provar då att trycka på knölen för att se om det gör ont.
Kriterier för triggerpunkter:
De vanligaste använda kriterierna för att avgöra att en triggerpunkt finns och att den är orsaken till en patients smärta är: Terapeuten ska känna ett spänt band av muskelfibrer i muskeln och på bandet ska det finnas minst en knöl. När terapeuten trycker på knölen så ska det leda till ökad smärta lokalt eller i något annat närliggande eller refererat område som patienten känner igen som den smärta som hen brukar besväras av. (2)
Ett fenomen som anses typiskt för en triggerpunkt är att när terapeuten drar ett finger över det spända stråket i muskeln så leder det till att muskeln reflexmässigt rycker till.(2)
Triggerpunkter och muskelknutor
Triggerpunkter kallas ofta muskelknutor av massörer och av folk i allmänhet.
Vad anses triggerpunkterna vara?
Den vanligaste förklaringen till muskelknutorna, eller triggerpunkterna, är att överbelastning av vissa muskelfibrer i en muskel leder till brist på ATP. ATP är en lokal form av energi som muskelcellerna använder. När signaler skickas från hjärnan för att en muskel ska aktiveras så startar en rad olika processer i muskeln. ATP krävs för att muskelcellen sedan ska slappna av igen. När det saknas ATP så förblir muskelfibern eller muskelfibrerna spända. Att muskel fibern förblir spänd leder till att blodcirkulationen försämras, att det både blir syrebrist och energibrist i muskeln samt frisättning av olika substanser som orsakar smärta. Det är dessa förändringar som anses skapa knutan i muskeln. Själva punkterna tros finnas i de områden där nerven som styr muskeln har kontakt med den.(2)
Hur behandlas triggerpunkter:
Det finns en rad olika metoder som anses kunna lösa upp triggerpunkter och få muskeln att slappna av.
- Injektion av lokal smärtlindrande preparat i triggerpunkten (2)
- Dry needling. En sorts akupunktur där behandlaren sätter ner en nål i triggerpunkten (2)
- Stretching av muskeln med triggerpunkten (2)
- Spray and stretch: Terapeuten sprayar en kall vätska över muskeln för att distrahera den behandlade vilket gör att muskeln kan stretchas mer kraftfullt. (2)
- Tryck på triggerpunkten (2)
Historik
Hypotesen om triggerpunkter skapades på mitten av 1900-talet. Begreppet triggerpunkt myntades av en amerikansk läkare som hette Janett Travell. Hon var intresserad av muskelsmärta och använde en rad olika metoder som åtminstone till viss del verkade ha god effekt. President John F Kennedy hade stora problem med ryggsmärta efter ett antal ryggoperationer. Travell konsulterades och kunde hjälpa Kennedy vilket gjorde att hon sedermera blev presidentens läkare. Resultaten av hennes behandlingar på presidenten var troligtvis en starkt bidragande orsak till att hennes hypoteser om triggerpunkter har blivit så kända och spridda över världen trotts att de har så svagt vetenskapligt stöd.(4)
Evidens
När jag började prata om triggerpunkter så sa jag att fenomenet troligtvis inte finns. Jag ska förklara vad jag menade. Jag tvivlar inte på att det kan finnas mjuka knölar eller knutor i muskler. Knutor som ibland kan försvinna om man masserar dem eller behandlar dem på något sätt. Såklart har folk även ont i sina muskler, ofta till följd av överbelastning. Refererad smärta finns det bra bevis för, dvs. Att när det finns en skada eller när man trycker hårt på ett ställe på kroppen så kan det göra ont på ett annat ställe. (5,6)
Det som troligtvis inte finns är det som beskrivs som triggerpunkter med den fysiologiska process som förespråkarna anser leder till smärta. Jag tror att knölarna i musklerna är något annat och att smärtan har andra förklaringar.
Det finns ett antal orsaker som får mig att tro att triggerpunkter inte finns.
Hypotesen bakom triggerpunkter att överbelastade muskler hamnar i en kramp där vissa muskelfibrer inte kan slappna av vilket leder till syrebrist och smärta stödjs inte av några experimentella bevis. Man har alltså bara hittat på en modell som man tror kan förklara fenomenet och man har inte några bevis som stödjer att fenomenet beror på den förklaring man angett.(3)
Man har i studier injicerat botox i så kallade triggerpunkter utan någon positiv effekt på smärtan. Botox blockerar kopplingen mellan nerv och muskel och får en muskel till att bli helt avslappnad. I studien fick botoxbehandlingen de behandlade musklerna att slappna av helt men det hade ingen effekt på smärtan. Skulle smärtan bero på att muskelfibrer inte slappnar av så borde det leda till att smärtan försvinner. Men så är alltså inte fallet. (3)
Trotts att konceptet med triggerpunkter funnits sedan 1950-talet så har man inte i bilddiagnostiska studier (alltså magnetkameraundersökningar och liknande) eller med tekniker där man mäter muskelaktivitet, på ett tillförlitligt sätt kunnat se ett tydligt samband mellan de förändringar som förespråkarna av triggerpunkter hävdar finns och smärta hos de som undersöks.(3)
Diagnostisering av triggerpunkter är inte tillförlitligt: Studier visar att om flera olika experter på triggerpunkter undersöker en person som anses ha triggerpunkter hittar de inte samma sak. En expert hittar en triggerpunkt i en muskel medans kollegan inte gör det på samma person utan hittar istället andra triggerpunkter i andra muskler som inte den första kollegan hittat. Detta talar för att diagnostiseringen inte är tillförlitlig. (3)
Utifrån studier där man testat de olika behandlingar som rekommenderas för triggerpunkter så finns det inte tydliga tillförlitliga bevis på att de hjälper åtminstone inte på gruppnivå.(3) Jag tror att vissa av behandlingarna som ges mot triggerpunkter kan hjälpa vissa, men inte genom de mekanismer som triggerpunktsförespråkarna tror.
Sammanfattning triggerpunkter, muskelknutor och myofaciellt smärtsyndrom
Triggerpunkter är en mycket vanlig använd förklaring till smärta i muskler. Förklaringen används av läkare, sjukgymnaster och även av massörer och alternativa terapeuter. Massörer och folk i allmänhet använder istället begreppet muskelknutor. Triggerpunkter anses orsakas av överansträngning av muskler som leder till spända muskelfibrer som inte kan slappna av, vilket leder till smärta både i muskeln men även i andra sk. Refererade områden. Det finns inte några bra bevis för att smärta i muskler orsakas av triggerpunkter eller att triggerpunkter eller diagnosen Myofasciellt smärtsyndrom såsom det beskrivs över huvudtaget existerar. Det finns inte heller några bra bevis för att de behandlingar som används mot triggerpunkter har bra effekt.
Men nu kanske någon tänker, vad snackar han för smörja? Jag har ju själv känt att jag har knutor i musklerna. När jag trycker på knutan så gör det ont, inte bara där jag trycker utan även i ett annat område.
Eller så har du varit på massage där massören berättat att du har muskelknutor. När massören trycker på muskeln med muskelknutor så gör det ont. Kanske inte bara där där terapeuten trycker utan det strålar även ut i ett annat område. Efter massagebehandlingen och kanske även den specifika behandling av muskelknutan där massören tryckt hårt på området kanske det känns betydligt bättre. Det är väll bevis om något på att muskelknutor och triggerpunkter finns?
Detta är vanliga upplevelser, något jag även själv upplevt, både när jag blivit masserad och när jag masserat andra.
Det betyder ju att triggerpunkter finns! – Eller??? Det är inte helt klart vad knölarna beror på men att de finns är det ingen tvekan om. Det är dock bra att känna till att man även kan hitta knutor i muskler som inte gör ont. (Ref andra artikeln om triggerpunkter). Det kanske är så att det finns knutor i olika muskler i kroppen men att de egentligen inte har något samband med smärta i muskeln? Det är ju helt klart så att många upplever smärta i olika muskler i kroppen. Men orsaken är sannolikt en annan än triggerpunkter.
Andra orsaker till smärta i muskler
Men om muskelsmärtan inte orsakas av triggerpunkter vad orsakas den då av? Jag tänker nu gå igenom orsaker som det finns betydligt bättre vetenskapligt bevis för än triggerpunkter.
Som nämndes i min tidigare film om smärta utan förklaring så finns det tre typer av orsaker till långvarig smärta. När det gäller smärta i muskler där det inte finns någon tydlig känselnedsättning eller annat som talar för nervskada så är det mest sannolikt att smärtan beror på inflammatorisk eller nociplastisk smärta.
Inflammatorisk smärta orsakas av att man överbelastat en kroppsvävnad vilket sedan har lett till inflammation i vävnaden. De inflammatoriska ämnena gör i sin tur smärtnervändarna i kroppen mer känsliga. I vissa fall kan den inflammatoriska smärtan även orsakas av en reumatisk sjukdom då kroppens immunförsvar angriper kroppsvävnader vilket skapar inflammation.(7)
Nociplastisk smärta orsakas av att smärtsystemet blivit känsligare. Det finns bra bevis för flera olika fysiologiska processer i det centrala nervsystemet som orskar nociplastisk smärta.(8-10)Nociplastisk smärta kan ha flera olika anledningar. Det finns en stark genetisk komponent vilket innebär att om man har ökad risk att utveckla denna typ av smärta om man har en nära släkting som också har samma smärttyp.(11) Men även skada och inflammatorisk smärta är en tydlig riskfaktor.(12,13) Har man skador som inte tillåts läka under lång tid så ökar det risken för de förändringar som sker i smärtregleringssystemet som gör det känsligare. Andra riskfaktorer till nociplastisk smärta är stress och sömnbrist.(12,14)
Behandling av smärta i muskler
Men om smärtan man har inte beror på triggerpunkter utan istället inflammatorisk smärta, hur blir man då av med den. Första steget är att ta reda på vad som orsakar skadan och inflammationen. Om man gör något som återkommande överbelastar tex. En muskel så är det en bra idé att ändra på den aktiviteten så att vävnaden får möjlighet att läka. Rätt doserad träning av den skadade vävnaden brukar också förbättra läkningsförmågan.
Om smärtan istället beror på att smärtsystemet blivit känsligare för det smärtande området, sk. Nociplastisk smärta. Hur gör man då för att behandla det? Om man kan påverka någon av riskfaktorerna, tex. Stress och sömnbrist så kan det vara en bra idé att göra det eftersom det sannolikt då även kan minska smärtan. Även vid nociplastisk smärta så kan fysisk träning hjälpa.(15) Vid denna smärttyp är det dock bättre att använda en annan strategi. Vid nociplastisk smärta så hjälper även träning av andra delar av kroppen att minska smärtan, medan man måste vara försiktigare med träning av den smärtande muskeln.(16) Att vara mer försiktig innebär inte att man inte bör träna den alls, men träningen behöver sannolikt vara betydligt lättare. Precis som vid inflammatorisk smärta så behöver man se över aktiviteter som belastar den smärtande vävnaden. Det kan vara aktiviteter både i arbetet och på fritiden. Kanske kan ta bort eller förändra någon aktivitet så att smärtan minskar?
Ibland kan även någon av de behandlingar som används för behandling av sk. Triggerpunkter hjälpa mot både inflammatorisk och nociplastisk smärta. Behandlingseffekten orsakas då sannolikt inte till följd av lokala effekter i muskeln som behandlas utan av effekter i ryggmärgen och hjärnan som den sensoriska stimuleringen av behandlingarna skapar.(17) De sensoriska signalerna kan hämma smärtsignaler både direkt i ryggmärgen men även genom olika system i hjärnstammen.(18-20) Så har du en tydligt positiv effekt av massage, akupunktur eller stretching så fortsätt med det för all del.
Om du gillade den här filmen så tryck på gillaknappen. Kolla in min youtubekanal om du vill se fler filmer om långvarig smärta. Prenumerera och tryck på klockikonen om du inte vill missa några nya filmer framöver.
Referenser
1. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction Vol. 1 Upper half of body. Baltimore:Williams & Wilkins;1999.
2. Shah JP, Thaker N, Heimur J, Aredo JV, Sikdar S, Gerber L. Myofascial Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective. PM R. 2015;7(7):746-61.
3. Quintner JL, Bove GM, Cohen ML. A critical evaluation of the trigger point phenomenon. Rheumatology (Oxford). 2015;54(3):392-9.
4. https://en.wikipedia.org/wiki/Janet_G._Travell
5. Doménech-García V, Palsson TS, Herrero P, Graven-Nielsen T. Pressure-induced referred pain is expanded by persistent soreness. Pain. 2016;157(5):1164-72.
6. Doménech-García V, Skuli Palsson T, Boudreau SA, Herrero P, Graven-Nielsen T. Pressure-induced referred pain areas are more expansive in individuals with a recovered fracture. Pain. 2018;159(10):1972-9.
7. Alam J, Jantan I, Bukhari SNA. Rheumatoid arthritis: Recent advances on its etiology, role of cytokines and pharmacotherapy. Biomed Pharmacother. 2017;92:615-33.
8. http://andreasfysio.se/darfor-gor-det-ont-vid-fibromyalgi/
9. http://andreasfysio.se/forstarkt-smarta-och-vilovark-vid-fibromyalgi/
10. http://andreasfysio.se/eftersmarta-och-spridd-smarta-vid-fibromyalgi/
11. Nielsen CS, Knudsen GP, Steingrímsdóttir Óa. Twin studies of pain. Clin Genet. 2012;82(4):331-40.
12. Hawkins R. Fibromyalgia: A Clinical Update. J Am Osteopath Assoc. 2013;113(9):680-9.
13. Ji RR, Nackley A, Huh Y, Terrando N, Maixner W. Neuroinflammation and Central Sensitization in Chronic and Widespread Pain. Anesthesiology. 2018;129(2):343-66.
14. Harte SE, Harris RE, Clauw DJ. The neurobiology of central sensitization. J Appl Biobehav Res. 2018;23(2):e12137.
15. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häuser W, Fluß E, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017;76(2):318-28.
16. http://andreasfysio.se/nio-regler-for-fungerande-traning-vid-fibromyalgi/
17. Norrbrink C, Lundeberg T, Molin B, Lund I, Lundebergi S. Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur;2010.
18. Littlejohn G. Neurogenic neuroinflammation in fibromyalgia and complex regional pain syndrome. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(11):639-48.
19. Lockwood S, Dickenson AH. What goes up must come down: insights from studies on descending controls acting on spinal pain processing. J Neural Transm. 2019;127(4):541-9.
20. Coutaux A. Non-pharmacological treatments for pain relief: TENS and acupuncture. Joint Bone Spine. 2017;84(6):657-61.
