Eftersmärta och spridd smärta vid fibromyalgi

Videon finns efter texten.

I den här filmen kommer vi gå igenom de mest troliga förklaringarna till smärtfenomenen eftersmärta och spridd smärta vid fibromyalgi. Vi kommer även att prata om några praktiska saker som man kan göra för att få kontroll över eftersmärta och hur man kan förbättra sin sömn och därigenom minska smärtan vid fibromyalgi.

Jag heter Andreas Persson och är fysioterapeut och specialist på smärta och smärtrehabilitering. I den här filmen kommer jag beskriva, så att vem som helst kan förstå, vilka de mest sannolika förklaringarna är till att personer med fibromyalgi upplever smärta.

I beskrivningstexten till filmen finns en länk till det jag säger i textform, samt referenser till de vetenskapliga artiklar det jag säger är baserat på.

Om du inte har sett del 1 och 2 om orsakerna till att det gör ont vid fibromyalgi, titta på dem först eftersom stora delar av det vi kommer gå igenom bygger på att man sett första och andra delen. Länkar till filmerna finns i beskrivningstexten till denna filmen.

I första delen gick vi igenom att det finns fem olika smärtfenomen vid fibromyalgi. Vi tittade lite närmare på de mest troliga orsakerna till det första av dem, sänkt smärttröskel. Vi gick också igenom varför massage och TENS-behandling ofta inte fungerar vid fibromyalgi.

I andra delen tittade vi närmare på förstärkt smärta och vilovärk. Vi pratade om att personer med fibromyalgi har förändrad aktivitet i de nedåtgående smärtmodulerande banorna och förändrade nivåer av inflammatoriska cytokiner. Utöver det tog jag upp några saker att tänka på vid användning av läkemedel som alvedon och ipren samt lämpligt val av fysisk träning vid fibromyalgi.

Den här filmen kommer handla om smärtfenomenen eftersmärta och spridd smärta vid fibromyalgi samt praktiska tips om hur man kan få mer kontroll över eftersmärta och vad man kan göra för att förbättra sin sömn och därigenom också minska smärtan vid fibromyalgi. Vi börjar med eftersmärta.

Eftersmärta
För de som har fibromyalgi är det vanligt att man får mer ont efter belastning av kroppen. Det kan handla om hushållssysslor som att dammsuga, tvätta fönster eller fysisk träning som styrketräning eller jogging. Det är också vanligt att man får påtagligt mer ont efter fysisk undersökning av läkare eller fysioterapeut, samt efter sensoriska behandlingar som massage eller akupunktur.

Eftersmärta är även vanligt hos personer som inte har fibromyalgi. Vanligtvis kommer då eftersmärtan efter fysisk överbelastning av en muskel eller led. Om aktiviteten inte har gjort ont när man utfört den, så har belastningen varit på en nivå som legat under smärttröskeln, men eftersom den resulterat i eftersmärta så har den ändå passerat nivån som krävdes för att leda till en liten eller flera små skador. I dessa fall orsakas eftersmärtan av den inflammatoriska process som startat lokalt ute i kroppen till följd av skada.

Den inflammatoriska processen gör receptorerna på kroppssmärtnerverna så pass känsliga, så att de skickar signaler vid lätt belastning av den skadade vävnaden eller till och med när man inte belastar den. Ett vanligt exempel på eftersmärta är det man brukar kalla träningsvärk. Träningsvärk orsakas av små mikroskador i muskulaturen och den efterföljande inflammation som gör kroppsmärtnerverna känsligare.¹ Vanligtvis är inflammationen vid träningsvärk så mild så att den drabbade inte har vilovärk utan det krävs oftast belastning eller beröring av muskeln för att det ska göra ont.

Så klart kan de med fibromyalgi få eftersmärta av samma anledning som de som inte har fibromyalgi, alltså skada och inflammation i kroppen. Men de som har fibromyalgi får eftersmärta betydligt lättare än de som är friska.

Eftersmärta kan delas upp i fenomenen sänkt smärttröskel och vilovärk. Sänkt smärttröskel i samband med eftersmärta innebär att man blir känsligare för belastning och stimulering efter en belastande aktivitet. Ett exempel kan vara att man lyft och burit en massa flyttkartonger under en dag. Vid eftersmärta i form av sänkt smärttröskel så kan man dagen efter få ont av att böja sig framåt, vilket normalt inte smärtar.

Vilovärk i samband med eftersmärta kan innebära att samma person som lyft flyttkartonger har ont i ryggen även när hen ligger ner och inte belastar ryggen på något sätt.

Sänkt smärttröskel och vilovärk har vi ju pratat om även i de två föregående filmerna. Det som skiljer sänkt smärttröskel och vilovärk som kommer efter och orsakas av en aktivitet eller behandling är att de orsakas av en fysiologisk process som tar relativt lång tid. Det är vanligt att eftersmärta kommer först flera timmar efter den orsakande aktiviteten. Ibland startar den inte förrän dagen efter att man gjort något.

Samma tidskrävande fysiologiska process som är ansvarig för eftersmärta hos friska, nämligen lokal inflammation i kroppen till följd av små skador skulle kunna vara ansvarig för eftersmärta vid fibromyalgi. Anledningen till att de med fibromyalgi lättare får eftersmärta kan då vara att ryggmärgssmärtnerverna är ännu känsligare för den inkommande signaleringen från kroppssmärtnerverna vilket gör att svaga signaler som kommer från kroppssmärtnerverna och normalt inte skulle skickas vidare upp till hjärnan via ryggmärgssmärtnerverna, skickas vidare och ger upplevelsen av smärta.²

En annan möjlig orsak till eftersmärta vid fibromyalgi är inflammation i det centrala nervsystemet. Som jag nämnt tidigare så har de med fibromyalgi högre nivåer av inflammatoriska cytokiner i ryggmärgsvätskan.^3-5 Ökad produktion av inflammatoriska cytokiner skulle kunna starta till följd av inkommande signaler från kroppssmärtnerverna eller till och med från känselnerverna hos någon med fibromyalgi i samband med att en aktivitet utförs. Produktionen, frisättningen och inflammatoriska cytokiners inverkan på nervceller involverade i att skapa upplevelsen av smärta är precis som inflammationsprocessen ute i kroppen en tidskrävande process, vilket innebär att det skulle kunna förklara eftersmärta vid fibromyalgi.

Så sammanfattningsvis så är de mest troliga orsakerna till att personer med fibromyalgi upplever eftersmärta lättare än andra, att ryggmärgssmärtnerverna är mer känsliga för svaga signaler från kroppssmärtnerverna som startar på grund av små skador och inflammation och/eller att den belastande aktiviteten ökar halterna av inflammatoriska cytokiner i ryggmärgen vilket gör att ryggmärgssmärtnerverna lättare skickar smärtsignaler till hjärnan.

Finns det då något sätt man kan hantera eftersmärta på vid fibromyalgi. Det finns många olika saker man kan göra för att få kontroll över och minska eftersmärta. Vi ska gå igenom ett par av dem.

Ett problem med eftersmärta är att de aktiviteter som ger eftersmärta inte alltid är smärtsamma när de utförs. Ibland kan man få kraftigt ökad smärta utan att man riktigt vet anledningen till det.

Jag tänker med detta diagram försöka visa ett aktivitets och symtommönster som är vanligt till följd av eftersmärta vid fibromyalgi och hur man kan göra för att få mer kontroll över eftersmärtan.

Här är aktivitetsnivå markerat med grön färg och symtom som smärta och trötthet markerat med rött.

Det är vanligt att man gör för mycket när man har mindre symtom, som här vid dag 1. Man passar på eftersom det är en dag som det går att göra fler saker. Ofta får man en kick av att göra saker som man inte kunnat göra på länge.

Dagen efter så har smärtan och tröttheten ökat påtagligt. Vilket innebär att man inte kan göra särskilt mycket. Kanske blir man liggande i sängen eller i soffan. Kanske innebär det att man sjukskriver sig.

Efter några dagar av att inte göra särskilt mycket så kanske symtomen minskar igen. Då finns det ofta många saker man ligger efter med som behöver göras. Eftersom man har mindre symtom så kör man på och gör mycket den dagen. Dag 4 skulle lika gärna kunna vara dag 1 i figuren, eftersom dagen efter får man mer ont igen vilket innebär att man inte kan göra lika mycket.

Som du ser så finns det ett visst mönster här. Man gör mycket när man har mindre symtom vilket innebär att man får mer symtom dagen efter, vilket i sin tur innebär att man gör mindre.

Det här mönstret som är så vanligt hos många med fibromyalgi gör att de som är drabbade inte upplever att dom har kontroll över livet. Man upplever plötsligt och ofta återkommande symtomökning som ofta gör att man får ställa in det man planerat, eller att man till och med får sjukskriva sig.

Ett sätt att öka kontrollen över livet,.. och eftersmärtan är att bli disciplinerad med att begränsa hur mycket man gör dagar som man har mindre symtom…… och lägga in regelbundna pauser. Att lägga in regelbundna pauser hjälper både till genom att det minskar den totala aktivitetsnivån för dagen något, men det gör också att man regelbundet stannar upp i det man gör och får möjlighet att känna efter och reflektera över om det är smart att fortsätta . Tar man inte pauser så är det lätt att fastna i att göra klart aktiviteter och i kicken av att få saker gjorda,……. vilket ofta resulterar i att man gör för mycket.

Att ta pauser och göra lite mindre de dagar som man har mindre symtom brukar ofta leda till att dagarna med kraftig symtomökning minskar och att man upplever att man har mer kontroll över sitt liv.

En annan sak som kan hjälpa är att föra dagbok över både de aktiviteter man gör varje dag och hur kraftiga symtom man har olika dagar. Detta kan göra det lättare att se sambandet mellan aktiviteter man gjort och ökade symtom dagen efter man gjort dem. När det blir tydligt vilka aktiviteter som ger kraftig symtomökning dagen efter så kan man ofta göra aktiviteterna annorlunda, tex. Ta mer pauser eller få hjälp med de mest belastande momenten i aktiviteterna, vilket kan göra att man inte får lika kraftig eftersmärta.

På detta sätt brukar man kunna jämna ut både aktivitets och symtomkurvan och få mer kontroll över sitt liv.

Innan vi går vidare till nästa smärtfenomen så vill jag bara kort ta tillfället i akt att förklara varför jag gör den här filmen.

Trotts att jag arbetat kliniskt med personer som har långvarig smärta i över tio år och har utbildat mig till specialist inom smärta och smärtrehabilitering så är det mycket jag inte vet om orsakerna till långvarig smärta och fibromyalgi och de andra symtomen som hänger ihop med smärtan. Jag vet inte heller allt om hur man behandlar och hanterar smärtan på bästa sätt.

Att göra den här filmen och förhoppningsvis fler filmer ger mig tillfälle att dyka djupare i forskningslitteraturen och lära mig mer, och förhoppningsvis får ni också lära er saker som ni tycker är intressanta.

Ambitionen är dock inte att filmen bara ska vara intressant utan att den också ska vara till nytta för den som är drabbad av långvarig smärta, för den som är anhörig eller för den som arbetar med personer som har kronisk värk. Jag hoppas att du vill vara med på en gemensam resa där vi kan lära oss mer om orsaker till, och hur man på bästa sätt kan behandla och hantera långvarig smärta.

Om du vill vara en del av den här resan, så klicka gärna på gillaknappen. Prenumerera på kanalen och dela de videor du gillar i sociala medier. Det förbättrar möjligheterna för mig att fortsätta göra liknande filmer, och för dig och andra att se dem. Jag ser inte filmerna som en envägskommunikation där jag bara berättar om något utan vill gärna ha en dialog om ämnet med dig. Skriv gärna i kommentarerna vad du tycker och tänker om det jag pratar om, om det är något i filmen du tycker kan förbättras, om det är något du tycker är bra, eller om det är något annat som du vill att jag ska göra en video om.

Nu går vi vidare till fenomenet spridd smärta.
Spridd smärta
Att ha ont i stora delar av kroppen definierar fibromyalgi och finns med i både gamla och nya diagnoskriterierna.^6,7 Precis som med eftersmärta, så kan man dela in spridd smärta i sänkt smärttröskel, att det lättare gör ont i olika delar av kroppen i samband med att man belastar eller utsätter dem för sensorisk stimulering och att det gör ont spontant från olika delar av kroppen, så kallad vilovärk.

Det unika med detta smärtfenomen är således att det är utspritt och finns i stora delar av kroppen. Vad är då de mest sannolika orsakerna till spridd smärta vid fibromyalgi? Det är inte särskilt troligt att lokala skador uppstår lättare hos de med fibromyalgi på så många ställen ute i kroppen så att de skulle kunna förklara smärtutbredningen.^8,9 Men om den spridda smärtan vid fibromyalgi inte beror på lokala skador ute i kroppen vad beror den då på?

Eftersom smärtan finns i så stora delar av kroppen och orsaken inte verka finnas ute i kroppen så finns sannolikt förklaringen i ryggmärgen, där ryggmärgssmärtnerverna som tar emot kroppssmärtnerver och dess signalering från hela kroppen finns.

Precis som vid flera av de andra smärtfenomenen. Så är förändrad aktivitet i de nedåtgående smärtmodulerande banorna en av de troliga orsakerna till spridd smärta vid fibromyalgi.^9-11 Vid test av delar av de smärtmodulerande banorna genom att utsätta någon del av kroppen för smärta, sk. Smärtstimulerad modulering så är effekten på de smärtmodulerande banorna inte lokal till de stället som utsätts för smärtsam stimulering, utan generell till hela kroppen.¹²

Test av nedåtgående smärtmodulerande banor genom smärtstimulering av en del av kroppen ger i dessa experiment högre smärttröskel i hela kroppen hos de som är friska och smärtfria men lägre smärttröskel i hela kroppen hos de med fibromyalgi.^10,11 Detta gör det tydligt att åtminstone delar av de nedåtgående smärtmodulerande banorna verkar generellt, vilket innebär att de modulerar inkommande smärtsignaler från hela kroppen i hela ryggmärgen. Detta gör att de nedåtgående smärtmodulerande banorna kan vara, åtminstone delvis ansvarigt för spridd smärta vid fibromyalgi.

En annan möjlig orsak kan vara förhöjda nivåer av inflammatoriska cytokiner i ryggmärgen, precis som vi varit inne på vid flera andra smärtfenomen. Som sagt tidigare så har personer med fibromyalgi högre nivåer av inflammatoriska cytokiner i ryggmärgsvätskan, vilket antyder att det även finns högre nivåer i ryggmärgen.^3-5 Om man utgår ifrån att de förhöjda nivåerna av cytokinerna finns generellt i hela ryggmärgen så är det inte så konstigt om man har smärta i stora delar av kroppen. Djurexperiment visar nämligen att om man tillsätter inflammatoriska cytokiner i ryggmärgen så kan man starta smärtsignalering och smärta.¹³

Andra ledtrådar som pekar mot att förhöjda nivåer av inflammatoriska cytokiner kan vara ansvariga för spridd smärta är studier där man utsätter friska personer för sömnbrist. Efter ett dygn utan sömn utvecklar de flesta personer sänkt smärttröskel i hela kroppen – alltså en delkomponent i spridd smärta.^14,15 Man har sett att sömnbrist leder till förhöjda nivåer av inflammatoriska cytokiner hos friska normalt smärtfria personer.^5,16

En annan ledtråd är att när friska normalt smärtfria personer blir sjuka i tex. Influensa så upplever de ofta smärta och ömhet i stora delar av kroppen – alltså spridd smärta. Influensa orsakar förhöjda nivåer av inflammatoriska cytokiner i kroppen och i det centrala nervsystemet.

Sammanfattningsvis så finns således ledtrådar som pekar mot att både förändrad funktion i nedåtgående smärtmodulerande banor och förhöjda nivåer av inflammatoriska cytokiner kan vara orsak till spridd smärta vid fibromyalgi.

Troligtvis kan man minska den spridda smärtan i kroppen genom att förbättra sin sömn. De flesta med fibromyalgi har sömnstörning¹⁷ och som nämndes ovan så kan sömnbrist orsaka spridd smärta till och med hos friska. Det finns många saker att göra för att förbättra sin sömn, även för personer med fibromyalgi. En av de mest grundläggande sakerna är att stiga upp vid samma tid varje dag, vilket stabiliserar kroppen dygnsrytm.¹⁸

En annan sak är att vara ute i alla fall en halvtimme varje dag, gärna på förmiddagen eller vid lunchtid. Även detta bidrar till att stabilisera dygnsrytmen, genom att ge hjärnan signaler som visar när det är dag och när det är natt. Precis som att man ger hjärnan en signal om att det är dag när man går ut en stund och får uteljuset på förmiddagen så ställer man in kroppen på att det är kväll och snart natt genom att sänka belysningen på kvällen. Det kan vara en bra idé att helt låta bli att titta på skärmar timmen innan man går och lägger sig, särskilt om man inte kan justera ljuset så att det blir mindre blått genom inställning på telefonen eller genom att använda glasögon som stänger ute det blå ljuset.¹⁸

Det finns mycket mer att säga om hur man kan förbättra sin sömn vid fibromyalgi. Kanske gör jag en separat film om det framöver om intresse finns.

Tillbaka till varför det gör ont vid fibromyalgi och en sammanfattning av det vi gått igenom. I första filmen gick vi igenom att smärta vid fibromyalgi består av fem olika smärtfenomen. Sänkt smärttröskel, förstärkt smärta, vilovärk, eftersmärta och spridd smärta. Vi har också pratat om de mest troliga orsakerna till de olika smärtfenomenen. Gemensamt för alla nämnda smärtfenomen är att de helt eller delvis kan vara orsakade av förhöjda nivåer av inflammatoriska cytokiner.

Även förändrad nedåtgående smärtmodulering är trolig orsak till fyra av de fem olika fenomenen. Den nedåtgående smärtmoduleringen togs inte upp i samband med eftersmärta, eftersom den fördröjning som finns vid eftersmärta inte tydligt har setts i de fysiologiska processer som inbegriper nedåtgående smärtmodulering, vilket gör det svårt att tro att den fysiologiska processen orsakar att smärtan kommer efteråt.

Det är alltså inte tydligt att nedåtgående smärtmoduleringen förklarar eftersmärta eftersom det inte finns en fördröjning på samma sätt som vid inflammation i kroppen och i ryggmärgen.

Om du gillade den här filmen så tryck på gillaknappen och dela den gärna i sociala medier. Om du vill se fler liknande filmer prenumerera på kanalen. Skriv i kommentarerna vad du tycker och tänker om det jag pratar om, om det är något i filmen du tycker kan förbättras, om det är något du tycker är bra, eller om det är något annat som du vill att jag ska göra en video om

Referenser

1. Hotfiel T, Freiwald J, Hoppe MW, Lutter C, Forst R, Grim C, et al. Advances in Delayed-Onset Muscle Soreness (DOMS): Part I: Pathogenesis and Diagnostics. Sportverletz Sportschaden. 2018;32(4):243-50.
2. Brodal P. A neurobiologist’s attempt to understand persistent pain. Scand J Pain. 2017;15:140-47.
3. Bjurstrom MF, Giron SE, Griffis CA. Cerebrospinal Fluid Cytokines and Neurotrophic Factors in Human Chronic Pain Populations: A Comprehensive Review. Pain Pract. 2016;16(2):183-203.
4. Bäckryd E, Tanum L, Lind AL, Larsson A, Gordh T. Evidence of both systemic inflammation and neuroinflammation in fibromyalgia patients, as assessed by a multiplex protein panel applied to the cerebrospinal fluid and to plasma. J Pain Res. 2017;10:515-25.
5. Nijs J, Loggia ML, Polli A, Moens M, Huysmans E, Goudman L, et al. Sleep disturbances and severe stress as glial activators: key targets for treating central sensitization in chronic pain patients? Expert Opin Ther Targets. 2017;21(8):817-26.
6. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33(2):160-72.
7. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016;46(3):319-29.
8. Hawkins R. Fibromyalgia: A Clinical Update. J Am Osteopath Assoc. 2013;113(9):680-9.
9. Harte SE, Harris RE, Clauw DJ. The neurobiology of central sensitization. J Appl Biobehav Res. 2018;23(2):e12137.
10. Potvin S, Marchand S. Pain facilitation and pain inhibition during conditioned pain modulation in fibromyalgia and in healthy controls. Pain. 2016;157(8):1704-10.
11. Harper DE, Ichesco E, Schrepf A, Hampson JP, Clauw DJ, Schmidt-Wilcke T, et al. Resting Functional Connectivity of the Periaqueductal Gray Is Associated With Normal Inhibition and Pathological Facilitation in Conditioned Pain Modulation. J Pain. 2018;19(6):635.e1-e15.
12. Nir RR, Yarnitsky D. Conditioned pain modulation. Curr Opin Support Palliat Care. 2015;9(2):131-7.
13. Ji RR, Nackley A, Huh Y, Terrando N, Maixner W. Neuroinflammation and Central Sensitization in Chronic and Widespread Pain. Anesthesiology. 2018;129(2):343-66.
14. Schuh-Hofer S, Wodarski R, Pfau DB, Caspani O, Magerl W, Kennedy JD, Treede RD. One night of total sleep deprivation promotes a state of generalized hyperalgesia: a surrogate pain model to study the relationship of insomnia and pain. Pain. 2013;154(9):1613-21.
15. Staffe AT, Bech MW, Clemmensen SLK, Nielsen HT, Larsen DB, Petersen KK. Total sleep deprivation increases pain sensitivity, impairs conditioned pain modulation and facilitates temporal summation of pain in healthy participants. PLoS One. 2019;14(12):e0225849.
16. Mullington JM, Simpson NS, Meier-Ewert HK, Haack M. Sleep loss and inflammation. Best Pract Res Clin Endochrinol Metab. 2010;24(5):775-84.
17. Keskindag B, Karaaziz M. The association between pain and sleep in fibromyalgia. Saudi Med J. 2017;38(5):465-75.
18.Walker MP. Why we sleep : the new science of sleep and dreams. 1 ed. London:Allen Lane an imprint of Penguin Random House; 2017.