Biologins roll vid långvarig ospecifik ryggsmärta

Jag har under flera år blivit irriterad av att höra och läsa fysioterapeuter självsäkert poängtera att det ofta inte finns någon biologisk grund till långvarig ryggvärk. De som hävdat detta har menat att smärtan skapats i hjärnan till stora delar som ett resultat av tankar och erfarenheter. Vidare har detta lyfts som den mest vetenskapligt uppdaterade modellen för hur vi bör se på och hantera ospecifik ryggvärk. Det finns vissa sanningar i det som sägs men det missar grundläggande kunskap inom biomekanik, fysiologi, gerontologi och genetik. 

Trots att tankarnas effekt på långvarig smärta och dess konsekvenser bara är en liten del av all relevant forskning och resultaten ofta inte är så tydliga (1-3) så lyfts det fram som den nyaste och viktigaste delen av förespråkarna.  

Jag har tänkt en hel del på detta och kände att jag behövde klargöra mina tankar, beskriva vad som väckt min irritation och ge en alternativ bild. Så här kommer mina tankar om orsakerna till långvarig ospecifik ryggsmärta och argument för att tankeförespråkarnas modell är obalanserad. Allt jag skriver är sannolikt inte rätt och jag vill gärna ha bra motargument, så specifika som möjligt, med referenser som motsäger mina påståenden. 

Ospecifik ryggsmärta

Jag gillar inte benämningen ospecifik ryggsmärta eftersom det antyder att det inte skulle finnas en eller flera specifika orsaker till de flesta långvariga smärttillstånd i ryggen. Min uppfattning är att detta inte stämmer och jag kommer förklara varför längre fram i texten. En bättre term för ryggsmärta som det inte går att hitta en dominerande orsak till, skulle kunna vara multifaktoriell ryggsmärta. Men multifaktoriell ryggsmärta är inte en etablerad term vilket gör att benämningen ospecifik ändå kommer användas i resten av texten. 

Med ospecifik ryggsmärta menas ryggsmärta som inte beror på något av de olika erkända specifika tillstånden såsom cancer, autoimmun inflammatorisk sjukdom, spinal stenos, fraktur eller nervskada som kan bekräftas objektivt. De flesta fysioterapeuter är överens om orsakerna till smärta vid de specifika tillstånden och det finns oftast konsensus kring vilka behandlingar som ska användas. Så är det definitivt inte för ospecifik smärta i ryggen. 

Skolor

Det finns flera skolor med specifika förklaringar till ospecifik ryggsmärta. Exempel på strukturfokuserade skolor som påstås kunna förklara, subklassificera och behandla tillståndet är McKenzie, OMT och OMI. Även rörelsefokuserade skolor uppges kunna behandla långvarig ospecifik ryggssmärta genom träning av djup stabiliserande muskulatur och/eller genom hur man rör sig. Exempel på rörelsefokuserade skolor är Basal kroppskännedom, Feldenkreis, Sensomotorisk träning, JEMS, Shirley Sahrmans rörelsesystem och Observativ rörelseanalys. 

Även om det inte är min huvudsakliga poäng med texten så är det värt att reflektera över att en patient med ospecifik ryggvärk får olika förklaringar, råd och behandlingar beroende på vilken av dessa skolor fysioterapeuten bekänner sig till. Skolorna och benägenheten att generera pengar och status till utbildarna och de utbildade motverkar ett evidensbaserat arbete eftersom de, endast marknadsför information som stämmer överens med dogmerna inom respektive skola (något annat skulle underminera dogmerna och sekundärt skolans status), vilket gör att de hängivna bara exponeras för en liten del av all relevant litteratur.

Tankeskolorna

Det finns även en grupp skolor vars förespråkare menar att fokus bör läggas på att smärtupplevelsen sker i hjärnan och att våra tankar och erfarenheter spelar en avgörande roll för att smärtan skapas och vilka konsekvenser den får. Jag har valt att kalla dessa skolor för tankeskolorna och förespråkarna tankeförespråkare. Skolorna utgörs mer av profeter och följare än helt utvecklade kurssystem, även om kurssystem till viss är under utveckling. Den tydligaste och mest utvecklade skolan verkar vara Cognitive functional therapy bildat av Peter O´Sullivan. Men även andra profeter som Lorimer Moseley och Greg Lehman håller i utbildningar och förespråkar ett liknande budskap. 

Grundläggande synsätt för tankeskolorna är att smärta är ett varningssystem för det som kan vara farligt och inte ett system som visar att något är skadat. Om man har dysfunktionella tankar så kan smärta skapas trotts att inte skada eller direkt risk för skada föreligger. Långvarig smärta beskrivs ibland som en klassisk betingning där den initiala smärtupplevelsen betingar olika aktiviteter och situationer (betingade stimulus) vilket kan släckas ut genom behandling (4) även om dessa termer oftast inte används. 

Dysfunktionella tankar kan förutom att skapa och förhöja en smärtupplevelse vara avgörande för vilka konsekvenser smärtan får i form av de aktiviteter en person utför. Exempelvis om en drabbad väljer att jobba eller inte efter smärtdebuten. 

Skolorna fokuserar på vad vi kommunicerar till patienterna, då det anses avgörande för vad de kommer tänka om sin rygg, om smärttillståndet blir långvarigt samt hur stor funktionsnedsättning det leder till. Man försöker korrigera ”felaktiga” uppfattningar och beteenden med utbildning och exponering av rörelser och aktiviteter de drabbade slutat göra till följd av värken.(5).

Inom tankeförespråkarnas skolor anses det finnas bra och dålig information om ospecifik smärta. Bra information kan minska eller ta bort smärta och funktionshinder och dålig information anses starta och öka smärta och funktionshinder. Exempelvis anses det viktigt att inte säga smärtreceptorer eller smärtsignaler när man pratar om nociceptorer och perifer nociception eftersom det är grundläggande att poängtera att smärta inte behöver betyda skada, att smärta skapas i hjärnan och inte i kroppen, samt att våra tankar och kognitiva erfarenheter är avgörande för om långvarig smärta uppstår och vilka konsekvenser den får. 

Förespråkarna menar att man inte bör fokusera på anatomiska avvikelser eller degenerativa förändringar hos de med långvarig smärta om det finns smärtfria personer med identiska förändringar. Jag har flera gånger hört förespråkare säga att det överhuvud taget inte finns något samband mellan degenerativa förändringar och  smärta i ländryggen, vilket inte stämmer. Mer om det senare. 

Förespråkarna för detta synsätt nöjer sig inte med att praktisera det de tror på, alltså kommunicera på ett sätt de tycker är lämpligt med sina patienter, utan de utrycker ofta att andra terapeuter bör ändra vad de säger eftersom de anser att de kollegorna säger är skadligt och ligger bakom en stor del av smärtproblematiken i samhället. På Peter O´Sullivans hemsida står följande som ett av skälen till att Cognitive Functional therapy  skapats: ”Some say that current practice is making the problem worse.” Och med problemet menar han långvarig smärta och dess konsekvenser. Och med making things worse menar han att kliniker överlag initierar eller ökar smärta och negativa konsekvenser av smärta genom sin kommunikation, remittering till bilddiagnostik och onödiga ineffektiva behandlingar.(6) 

Tankeförespråkarnas kritik mot de struktur- och rörelsefokuserade skolorna är till stora delar berättigad. Förklaringsmodellerna som ges inom respektive skola är ofta inte evidensbaserade och behandlingsresultaten skiljer sig inte uppenbart från de resultat som fås av allmän fysisk träning.(7, 8)  Men jag tror också att tankeförespråkarna underdriver biomekanikens, fysiologins, åldrandets och genetikens påverkan på långvarig smärta, alltså bio i biopsykosocialt synsätt. 

Närliggande perspektiv innehas ibland av terapeuter med strikt ACT-inriktning och de som helt snöat in på rörelserädsla och dess behandling. Behandlingarna kan vara bra för vissa patienter men ett allt för dogmatisk praktiserande kan leda till att alla undvikande av aktiviteter till följd av smärta ses som dysfunktionellt och åsikten att alla personer med långvarig smärta bör behandlas enligt perspektiven, vilket varken är effektivt eller särskilt personcentrerat.  

Tankeförespråkarna sprider sitt perspektiv flitigt i sociala medier, på facebook, i poddar och bloggar samt på twitter. Jag har träffat flera fysioterapeuter som sväljer budskapet med hull och hår. Nu kanske jag beskriver olika perspektiv lite väl förenklat. Förespråkarna av respektive skola kommer sannolikt att säga att inom mitt perspektiv har vi en helhetsbild och väger in alla aspekter från modern forskning. Men det viktiga är vad man väljer att fokusera på och inte vad som finns med. 

De flesta fysioterapeuter som arbetat kliniskt ett tag har träffat någon patient som begränsat sina aktiviteter för mycket eftersom hens läkare sagt att ryggen ser ut som hos en 70-årings trots att denne bara är 30 år. Men jag har också träffat många patienter som inte låtit sig påverkas av detta eller som använt informationen på ett ganska balanserat sätt. Exempelvis en man med långvarig belastningsrelaterad ryggvärk som bytt till ett något mindre fysiskt ansträngande arbete, vilket minskat smärtan och förbättrat livskvalitén.

Negativa effekter av ensidigt psykosocialt fokus

Även om för stort fokus på anatomiska avvikelser, hållning och rörelsemönster kan leda till onödigt stor aktivitetsnedsättning hos vissa patienter och detta både ökar lidandet för patienterna och kostnader för samhället, så är jag övertygad om att för stort fokus på att smärta skapas i huvudet har orsakat minst lika stort onödigt lidande och ekonomiska kostnader. 

Den smärttyp som fler och fler börjar kalla nociplastisk har under lång tid beskrivits som psykosomatisk och görs fortfarande det i vissa sammanhang.(9) Jag kallar detta synsätt somatiseringsperspektivet. Många fysioterapeuter som arbetat ett tag har träffat patienter som berättar att de fått höra att det inte finns någon biologisk förklaring till smärtan utan att den bara finns i huvudet och att de får lära dig leva med den. 

Somatiseringsperspektivet och de somatoforma diagnoserna inom psykiatrin har orsakat ett stort onödigt lidande, särskilt genom förklaringen, att de delvis orsakas eller underhålls av  sekundärvinster. Sekundärvinster är de vinster eller lättnader patienter får genom sin symtompresentation, såsom ekonomisk ersättning (sjukersättning eller kompensation från annan försäkring), att inte behöva jobba och att få ökad uppmärksamhet och sympati från anhöriga och vården.(9)

Ett sätt att behandla och motverka somatisering har således varit att inte sjukskriva (eller skriva dåliga sjukintyg som inte godkänns av försäkringskassan), att inte ge särskilt mycket uppmärksamhet och att inte utreda. Patienterna har ofta blivit sedda som lata och egoistiska och därmed blivit dåligt bemötta av vårdpersonal. En studie beskriver att bemötandet i sjukvården skapade större lidande än smärtan i sig.(10) Patienter som inte klarar arbeta heltid får ägna all sin energi till att kämpa mot vården och försäkringskassan vilket sannolikt förvärrar deras sjukdomstillstånd och gör att de kan arbeta ännu mindre.(11,12)

Den numera pensionerade smärtläkaren Jan Lidbeck har dokumenterat den dåliga behandlingen av patienter med långvarig ospecifik smärta i sin skönlitterära bok Shamanens sång, där han beskrivit sina och sina patienters erfarenheter genom en fiktiv historia.(13)

De somatoforma diagnoserna är nu på väg bort. I DSM-4 fanns diagnoser för smärta utan kroppsliga fynd, såsom kroniskt somatoformt smärtsyndrom(14), men i DSM-5, som kom 2013, har de tagits bort. Detta gjordes eftersom det inte fanns några bra bevis för att tillstånden existerade. Diagnos hade grundats på avsaknad av bevis för objektiva biologiska fynd och inte på bevis för psykosomatiska.(15)

Men vad har somatiseringsförespråkarnas dåliga behandling av patienter med min kritik av tankeförespråkarna att göra? Dels finns det likheter i synsätten. Somatiseringsförespråkarna anser att smärttillstånd där man inte kan se objektiva fynd på skada orsakas av psykologiska mekanismer, vilket även tankeförespråkarna till stora delar gör, även om de poängterar att man inte ska ifrågasätta patientens smärta och att fokus bör ligga mer på konsekvenserna. 

Båda skolorna anser att patienterna inte ska begränsas av sin smärta. En väg ur sjukdomstillstånden är att börja göra saker som man slutat göra till följd av värken. Precis som de flesta förespråkare för olika skolor och verksamheter så skulle nog förespråkare för somatisering och tankeförespråkare påstå att de är personcentrerade. Jag menar dock att de är motsatsen, då de istället för att väga in patientens perspektiv i bedömningen ofta anser att synsättet är fel och till och med bör vara fokus för behandling. Somatiseringsförespråkarna har ofta en ganska nedvärderande syn på patienter och är kritiska till patientorganisationer som driver de drabbades intressen.(16,17)

Några exempel på nedvärderande syn på patienter hos somatiseringsförespråkare från kursboken Psykiatri (9)

– Patientens negativa attityd kanske inte uttalas öppet, men kan skönjas till exempel i knapphändiga svar, tömda på meningsfullt innehåll. Andra ger en glättig , inställsam kontakt och framhåller sig som supernormala i syfte att övertyga undersökaren om att de inte har några psykiska problem – levnadshistorien kan vara så idyllisk och problemfri att den förefaller upplevd genom ett rosafärgat filter. En sådan anamnes, befriad från allt vad problem, påfrestningar och konflikter heter, genomskådas av en lyhörd psykiatriker och bör väcka misstankar att patienten, som en duktig lyhörd pokerspelare, håller god min i elakt spel och inte visar sina kort.

– s 416

– Patienter odlar gärna offerrollen i interpersonella relationer, inte minst i relationer till sjukvården, och oegentligheter projiceras på ett onyanserat sätt på omgivningen. Om man lär känna patienten bättre finner man oftast att den kaotiska kommunikationen i undersökningssituationen bara är toppen på isberget av ett kaotisk och dysfunktionellt liv, där uppmärksamheten på och sysslandet med den egna sjukligheten framstår som den starkaste organiserande principen.

– s 419

Sjuklighet som livstema. Patienter med somatiseringssyndrom eller kroppssyndrom har påfallande ofta sjuklighet och sjukvård som livstema och dominerande livsinnehåll. Om den vanlige sjukvårdskonsumenten försöker begränsa sina sjukvårdskontakter till ett minimum, kan det tyckas som om patienter med somatiseringssyndrom gör allt för att finna nya anledningar till läkarbesök

– s 422

Ta kommandot i relationen. I långa loppet vinner du respekt genom att hävda din egen uppfattning om vad som är bäst för patienten istället för att låta dig styras av patientens pockande krav på nya undersökningar och behandlingar. Identifiera problemet, utrusta dig med tålamod och lägg upp en långsiktig strategi som du tror är realistisk. Du kommer förmodligen under resans gång att tycka patienten är svår att samarbeta med. Kom då ihåg att du trots allt bara har en handfull sådana patienter, för vilka du ska tillämpa denna speciella strategi. Se det som en utmaning att genomföra den. Lägg till exempel in en eftermiddag i veckan för somatiserande patienter och avsätt längre tid för besöket än normalt

– s 439

I en podkast bemötte en förespråkare av tankeperspektivet en förespråkare av somatiseringsperspektivet (som också var författare till ovanstående text i kursboken Psykiatri) okritiskt och gillande. (18) Vilket indikerar hur nära synsätten ligger varandra och att de negativa konsekvenser som somatiseringsperspektivet gett också kan orsakas av tankeförespråkarnas perspektiv, om det inte balanseras mot övrig relevant kunskap inom långvarig smärta. 

Steget från hypotesen att ett smärttillstånd och dess funktionshinder huvudsakligen beror på en persons tankar och kognitiva erfarenheter till att neka personen sjukskrivning på grund av att det ger fel signaler, såsom att ett visst fysiskt arbete skulle kunna förvärra tillståndet är inte långt. 

 Men hur ser evidensen ut för tankar och erfarenheters roll till långvarig ospecifik ryggvärk jämfört med evidensen för biologiska faktorer?

Evidens för tankar och erfarenheters effekt på ospecifik ryggsmärta

Tankar och erfarenheter kan på kort sikt påverka graden av känslighet i smärtsystemet både experimentellt och kliniskt, vilket påvisats genom forskningen på placebo och nocebo.(19-24) Även om placebo och nocebo kan påverka effekten av en klinisk behandling så finns det mig veterligen inga bra bevis för att de skulle vara en viktigt bidragande förklaring till långvarig ospecifik ryggsmärta. 

Min tolkning av forskningen är att det inte är tydligt hur och i vilken omfattning en persons tankar påverkar smärtintensitet och funktion på lång sikt. Enligt rädsla- undvikandemodellen leder rädsla och undvikande efter smärtdebut till att den drabbade utvecklar långvarig smärta och nedsatt funktion. Detta kan undvikas genom att den drabbade konfronterar och börjar utföra aktiviteter hen är rädd för.(25)

En systematisk litteraturgenomgång visade ett visst samband mellan hög nivå av rädsla, undvikande och återgång till arbete för de som haft ländryggssmärta mindre än 6 månader. Det gick också att se att minskning av rädsla och undvikande genom behandling var associerat med minskad smärta och funktionsnedsättning efter behandlingen. Hos de som haft långvarig ryggsmärta under längre tid fanns inte dessa samband.(26)

En annan litteraturgenomgång visade att även om det fanns samband mellan rädsla-undvikande, smärtintensitet och funktionsnedsättning i stunden så gick det inte att se något tydligt kausalt samband mellan faktorerna.(27) Min tolkning av detta är att det lika väl kan vara en hög smärtintensitet som ger ökad rädsla och undvikande (vilket till viss del är smärtans funktion) som att rädsla och undvikande ger mer smärta. Enligt denna genomgång så var det inte tydligt att behandlingsmetoder som riktas mot att minska rädsla-undvikande har en positiv effekt på smärta eller funktionsnedsättning.(27)

Men om det nu är så att evidensen bakom tankeförspråkarnas hypotes inte är särskilt stark, hur ser det då ut med evidensen för biologiska faktorer? Det kanske är så att tankeförespråkarnas självförtroende baseras på att evidensen för de biologiska faktorerna är ännu svagare?

Samband mellan strukturella förändringar och ryggsmärta

Tankeförespråkarna lyfter ofta fram att det inte finns något bra samband mellan strukturella förändringar i ryggen, smärta och funktionshinder. Detta baseras på att förändringar som diskdegeneration, diskbukning, diskbråck etc. även finns hos personer som inte har ryggvärk. 

Men en metanalys över studier på vuxna under 50 år visade starka samband mellan strukturella förändringar i ryggen och ryggvärk. Diskbuktning fanns hos 5,9 % av symtomfria men hos hela 43,2% av de med ryggvärk. Diskprotrusion fanns hos 19,1% av symtomfria och hos 42,2 % av de med ryggvärk. Diskextrusion fanns hos 1,8% av symtomfria och hos 7,1% av de med ryggsmärta och diskdegeneration fanns hos 34,4% av smärtfria och hos 57,4% av de med ryggsmärta.(28)

I en nyligen utförd metaanalys av studier på barn kunde man också se starka samband. Hos de som inte hade ryggvärk gick det att se diskbråck hos 1%. Hos de med ryggvärk var förekomsten hela 38%. Förändringar på ändplattorna kunde ses vid 5% hos symtomfria och vid 22% av de med ryggvärk och diskdegeneration kunde ses vid 22% hos smärtfria och vid 44% hos de med ryggvärk.(29) Med så starka samband har jag svårt att förstå att man säger att det inte finns något samband eller att sambandet är svagt. 

Även om det går att se strukturella förändringar redan hos barn så ökar förändringarna med åldern, vilket är anledningen till att de kallas åldersförändringar. Förekomsten av ryggsmärta stiger också tydligt med åldern vilket ytterligare stärker bevisen för förändringarnas roll för smärta.(30-33)

Men förändringarna finns som sagt även hos en del som inte har ont och man kan ha symtom även utan dessa förändringar, vilket talar för att de bara är en pusselbit till orsakerna vid ospecifik ryggvärk. Men de starka sambanden talar ändå för att de är en pusselbit. På gruppnivå finns dock ett tydligt gap mellan hur mycket förändringarna förklarar och de drabbades smärtupplevelse.

En viktig fråga är vad detta gap består av. Min uppfattning är att tankeförespråkarna inte vill se strukturella förändringar överhuvudtaget som en del av orsaken till ospecifik ryggsmärta. Om man målar upp de olika orsakerna och hur mycket de förklarar ospecifik ryggsmärta på gruppnivå så är min uppfattning att tankeförespråkarnas bild ser ut ungefär så här. 

Tankar och erfarenheter förklarar mest. De strukturella förändringarna på en MRT så tillvida de inte indikerar ett specifikt tillstånd förklarar inget. Även livsstilsfaktorer spelar roll och central sensitisering erkänns av tankeförespråkarna även om det anges förklara relativt lite.

Enligt min tolkning av forskningen så förklarar de degenerativa förändringarna en ansenlig del av ryggvärken. Jag tror det finns flera anledningar till varför bara vissa som har degenerativa förändringar har ont. 

En av förklaringarna är att belastning också är en viktig pusselbit och att det kan krävas överbelastning av de degenerativa strukturerna för att det ska göra ont. 

Belastning

Fysioterapeuter berättar ibland om att deras patienter kan få plötslig ryggvärk vid till synes lätta vardagliga aktiviteter. Detta används av tankeförespråkarna som argument mot att det skulle finnas någon biologisk grund till tillståndet. Jag läste i en facebookgrupp om ett patientfall där en person hade fått plötslig ryggvärk när han hade plockat upp en legobit från golvet. Direkt drog någon slutsatsen om att det troligtvis inte finns någon skada. 

Att detta ses som en nästintill obelastad aktivitet visar att många fysioterapeuter glömt det de fick lära sig på biomekaniken i grundutbildningen. Första bilden visar grova beräkningar av kompressionkraften i disken mellan L5 och S1 när jag står upp rakt.

Och nästa bild visar kompressionskraften när jag böjer mig framåt, som om jag skulle ta upp en legobit. Att böja mig framåt ökar kompressionskraften i ryggen från 90 kg till 315 kg, vilket kan vara tillräckligt för att leda till skada på en disk med degenerativa förändringar. Skulle jag lyfta en 20 kg vikt i denna ställning så ökar belastningen ytterligare påtagligt. Enligt de grovt uppskattade beräkningarna blir då kompressionskraften 455 kg.

Kroppsvikt över rörelsecentrum: 45 kg X 10 = 450 N Framåtroterande kraft: 450 N * 0,05 M = 22,5 NM
Bakåtroterande kraft: 22,5 NM / 0,05 M = 450 N
Kompressionskraft disk L5-S1: 450N + 450 N = 900 N = 90 kg
Kroppsvikt över rörelsecentrum: 45 kg X 10 = 450 N
Framåtroterande kraft: 450 N X 0,3 M = 135 NM
Bakåtroterande kraft: 135 NM / 0,05 M = 2700 N
Kompessionskraft disk L5-S1: 450 N + 2700 N = 3150 N / 10 = 315 kg
Kroppsvikt över rörelsecentrum: (45 kg + 20 kg) X 10 = 650 N
Framåtroterande kraft: 650 N X 0,3 M = 195 NM
Bakåtroterande kraft: 195 NM / 0,05 M = 3900 N
Kompessionskraft disk L5-S1: 650 N + 3900 N = 4550 / 10 = 455 kg

Nu får de flesta inte ont eller skadar sig av att göra sådana rörelser, vilket visar att ryggen är byggd för att klara höga belastningar. Men det kan ändå förklara varför en del personer med degenerativa förändringar i ryggen får smärtdebut vid denna typ av rörelser. Tankeförespråkarna skulle troligtvis sätta i halsen om man skulle diskutera detta högt fysioterapeuter i mellan eller än värre berätta det för en patient. Faktum är att det finns ett påtagligt samband mellan belastning och långvarig ryggsmärta. 

I en systematisk genomgång kunde man se ett tydligt samband mellan tungt fysiskt arbete och smärta i ryggen. Sambanden var dosberoende med högre förekomst av ländryggssmärta över tid vid högre sammanlagd belastning av ryggen. Det gick också att se tydliga samband mellan arbete i framåtböjda och roterade positioner med förekomst av ryggvärk.(34)  Som framgår ovan ger framåtböjning högre belastning av ryggen. 

Det finns även ett samband mellan övervikt och smärta i ryggen. En metaanalys visade ökad risk vid övervikt och ytterligare ökad risk vid fetma.(35) Det verkar också finnas ett samband mellan övervikt och utveckling av degenerativa förändringar på diskarna.(36) 

En holländsk studie visade ett U-format samband mellan ländryggssmärta och fysisk aktivitet där de som var mest och minst aktiva hade störst risk. Författarna till studien påpekar dock att sambandet mellan de som var minst aktiva delvis skulle kunna förklaras av att de som redan har ryggsmärta rör sig mindre till följd av värken.(37)

Kombinationen av belastning och degenerativa förändringar

För mig är det inte särskilt långsökt att en stor del av den ospecifika ryggsmärtan orsakas av en kombination av belastning och degenerativa förändringar. Det finns tydliga samband både mellan degenerativa förändringar  och ryggvärk och belastning och ryggvärk. Mig veterligen har inga undersökningar gjorts för att studera degenerativa förändringars inverkan på ryggens belastningstolerans. Är det så långsökt att tänka att en struktur med degenerativa förändringar tål mindre belastning än en yngre struktur och att en struktur som blir överbelastad smärtar?

Det finns studier där man testat belastningstolerans på ryggsegment hos de som donerat sina kroppar. I studierna har man komprimerat ryggsegmentet (minimalt en disk med en kota ovanför och nedanför) i en maskin tills någon struktur går sönder. I en metaanalys framkom, inte helt oväntat, att segmenten tålde mindre och mindre belastning med ökad ålder.(38) I genomsnitt tålde en 25 årig mans rygg en kompressionskraft på 816 kg. Hålbarheten sjönk sedan med ungefär 90 kg per decennie till 459 kg vid 65 år. Motsvarande siffror för en kvinna var ca 612 kg vid 25 år och sänkt hållbarhet med 70 kg per decennie till 306 kg vid 65 år.

Detta är genomsnitt, vilket innebär att det finns personer med både högre och lägre belastningstolerans. Två standarddeviationer ovan och nedan medelvärdet täcker in 95%. Om man tittar på figurerna med medeltal och två standarddeviationer markerat så är det inte svårt att förstå att de tilltagande ålderssvagheterna i strukturerna kan göra att de går sönder, kanske av något så ”lätt” som att plocka upp en legobit. 

Dessa mätningar testar belastning vid ett tillfälle. Strukturerna i ryggen kan sannolikt skadas även av lägre belastningar vid upprepad exponering utan tillräcklig återhämtning i mellan. Det är även möjligt att smärta kan uppstå till följd av belastning genom mikroskopiska skador innan belastningen blivit så hög så att ett segment faller samman och en större strukturell skada uppstår. Så en möjlig orsak till degenerativa förändringar utan smärta är att sannolikheten för smärta också påverkas av hur mycket belastning strukturerna utsätts för. 

En annan möjlig delförklaring kan vara att förändringarna inte är färska. Kanske gjorde det ont i ryggen hos den drabbade när hen fick ett diskbråck, men smärtan kan sedan gått över när skadan läkt och den tillhörande inflammationen upphört. Den strukturella förändringen som utgör diskbråcket kanske bara tillbakabildats delvis vilket gör att den fortfarande går att se på MRT. 

Avgörande för om det gör ont eller inte skulle således kunna vara om det finns en kvarvarande inflammatorisk process i området för diskbråcket. Jag känner inte till något sätt att mäta lokal inflammation omkring en disk med bra precision, men om det skulle finnas så skulle det vara förvånande om det inte fanns ett samband mellan inflammation och ryggsmärta. 

Nociplastisk smärta

En annan faktor som kan förklara varför en del med ospecifik ryggsmärta har ont är nociplastisk smärta. Nociplastisk smärta innebär att smärtsystemet har blivit känsligare. Människors smärtsystem kan vara mer eller mindre känsligt och denna känslighet drivs av flera faktorer. 

En av de viktigaste orsakerna till ett känsligare smärtsystem är långvarig smärta på grund av skada och inflammation. För personer som har någon av de reumatiska sjukdomarna som tex. reumatoid artrit eller ankolyserande spondylit är risken att utveckla omfattande nociplastisk smärta i form av sjukdomen fibromyalgi ungefär tio gånger högre än för andra.(39,40) I en studie där man följde personer med ryggsmärta över i genomsnitt 18 år så gick det att se att  ungefär 25 % hade utvecklat fibromyalgi.(41)

Förutom lokal skada och inflammation så är generna en ungefär lika stor riskfaktor för att utveckla ett känsligare smärtsystem. För ett barn som har en mamma med fibromyalgi så är risken att barnet får tillståndet cirka 10 gånger högre.(42) Man har sett att generna utgör 50% av risken att utveckla sjukdomen. För långvarig ryggvärk verkar generna utgöra 35% av risken.(43) Andra riskfaktorer för att utveckla ett känsligare smärtsystem är stress och otillräcklig sömn.(44)

Många med långvarig ospecifik ryggsmärta har odiagnostiserad fibromyalgi.(45,46)  Därför tycker jag att man frikostigt ska testa diagnoskriterierna för fibromyalgi på dessa patienter. Har patienten fibromyalgi så beror ryggvärken sannolikt åtminstone delvis på nociplastisk smärta. Att ge någon med fibromyalgi diagnos och förklaring har visat sig både förbättra livskvalitén och minska sjukvårdskonsumtionen.(47-49) Fibromyalgi utgör den mest extrema formen av nociplastisk smärta. Mindre utbredd nociplastisk smärta spelar troligtvis också en viktig roll i orsaken till ospecifik ryggvärk. (50)

Konklusion

Patientens tankar och erfarenheter beskrivs ofta som den viktigaste orsaken till långvarig ospecifik ryggvärk och associerad funktionsnedsättning. Detta trots att den underliggande evidensen för orsakssambanden är svag och metoder som är tänkta att förändra de dysfunktionella tankarna ofta inte är särskilt effektiva. 

På ett liknande sätt som somatiseringsförespråkarnas antagande om att en persons smärta beror på psykosociala faktorer grundats i att det inte går att hitta objektiva tecken på en kvarvarande skada så motiverar tankeförespråkarna tankarnas och erfarenheternas kausala roll med att många med degenerativa förändringar är smärtfria. 

Att det finns personer med diskbråck och liknande degenerativa förändringar som inte har ont tolkas som att det inte finns något samband mellan degenerativa förändringar och ryggvärk. Forskningen visar något annat. 

Även om inte alla med degenerativa förändringar har ont och alla med ryggvärk inte har degenerativa förändringar så finns ett starkt samband mellan degenerativa förändringar och smärta på gruppnivå. Anledningen till att sambandet inte är starkare är att även andra faktorer spelar roll. 

Det finns även ett tydligt samband mellan belastning och smärta. Sannolikt överbelastas ryggar med degenerativa förändringar lättare vilket gör att kombinationen av åldersförändringar och belastning till viktiga delar i en förklaringsmodell för långvarig ospecifik ryggsmärta. En tredje möjlig faktor är hur ny en skada är, vilket avgör graden av lokal inflammation. 

En fjärde sannolik faktor är nociplastisk smärta, dvs. ökad känslighet i smärtregleringssystemet. Nociplastisk smärta kan vara mer eller mindre omfattande och en viss del av de med långvarig ospecifik ryggvärk har utbredd nociplastisk smärta och uppfyller diagnoskriterierna för fibromyalgi. 

Referenser

1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30398542/

2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29112007/

3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20842017/

4. https://talkingaboutpainblog.wordpress.com/aterhamtningsstrategier-en-guide-for-dig-med-smarta/

5. https://greglehman.thinkific.com/courses/reconciling-biomechanics-with-pain-science

6. http://www.pain-ed.com/team/

7. https://www.fyss.se/wp-content/uploads/2018/01/L%C3%A5ngvariga-rygg-och-nackbesv%C3%A4r-1.pdf

8.https://www.nice.org.uk/guidance/ng59/evidence/full-guideline-assessment-and-noninvasive-treatments-pdf-2726158003

9. Lundin A, Sjöström C. Kroppssyndrom och relaterade syndrom. I:Herlofson J, Ekselius L, Lundin A, Mårtensson B, Åsberg M. Psykiatri. 2. Ed. Lund: Studentlitteratur; 2016. p. 411-41.

10. Åsbring P, Närvänen AL. Women’s experiences of stigma in relation to chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. 2002;12(2):148-60.

11. https://lakartidningen.se/wp-content/uploads/OldPdfFiles/2003/27536.pdf

12. https://lakartidningen.se/wp-content/uploads/OldPdfFiles/2002/24830.pdf

13. Lidbeck J. Shamanens sång: om en oundviklig människa. Helsingborg: Arconia; 2011.

14. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. 2000. 

15. Black DW, Grant JE. DSM-5 guidebook: the essential companion to the Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition. First edition. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2014.

16. https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/2008/10/kultursjukdomarna-ndash-den-subjektiva-ohalsans-olika-ansikten/

17. https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/2005/09/psyket-som-forsvann-ndash-eller-helhetssynen-som-plattade-till-patienten/

18. https://tyngre.se/podd/funktionella-tillstand-med-carl-sjostrom-del-1/

19. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24780622/

20. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34381928/

21. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26491370/

22. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33841092/

23. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23966699/

24. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25776211/

25. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23748115/

26. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24614254/

27. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20842017/

28. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26359154/

29. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32355138/

30. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15711224/

31.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30130164/

32 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14960827/

33 http://fohm-app.folkhalsomyndigheten.se/Folkhalsodata/pxweb/sv/B_HLV/B_HLV__bFyshals__bbbFyshalsbesvar/hlv1roraald.px/table/tableViewLayout1/

34 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21221663/

35. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20007994/

36. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15917859/

37 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19217208/

38. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29805345/

39 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jabr.12137

40 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32116210/

41 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7863275/

42 http://andreasfysio.se/is-fibromyalgia-hereditary/

43 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22823509/

44 http://andreasfysio.se/why-people-get-fibromyalgia/

45 https://www.tjr.org.tr/full-text-pdf/339

46 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22191024/

47 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12115155/

48 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21176423/

49 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16385513/

50 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27062464/

Print Friendly, PDF & Email

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.